病历书写规范（7） ppt课件

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1、病历书写规范浙江大学医学院附属儿童医院病历的概念病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗、转归等情况的客观、系统记录。医疗文书健康档案法律文书医院管理教学科研疾病预防医疗保险医疗事故医疗费用病历的基本概念病历医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等资料的总和。病历书写医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病案归档后由病案室保存的病历病历分为门（急）诊病历（急诊观察病历）和住院病历。病历书写基本要求病历应使用蓝黑墨水、碳素墨

2、水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。病历书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。若出现错字，应在错字上用双线标识，原字迹应可辨认，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写基本要求病历书写内容要求客观真实，重点突出，记录应当规范、准确、完整、及时，以充分体现病历的客观性、科学性和法律性等特点。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员修改病

3、历应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。因抢救急、危患者，未能及时记录病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历书写基本要求对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动应当由患者本人（监护人）签署同意书。如：特殊检查特殊治疗手术实验性临床医疗等病历书写基本要求患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字

4、病历书写基本要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，并签署：知情选择书患者授权书（规范）主诉容易犯的错误诊断代替症状发现“先天性心脏病”三年症状持续的时间与现病史不符腹痛三天（反复腹痛6个月，加重三天）未抓住主要症状咳嗽1周，发热2天（发现心脏杂音2年，咳嗽1周，发热2天）有症状的用体征代替肝脏肿大2个月（脸色苍白伴腹胀2个月）现病史中容易发生的错误主要症状、体征的部位、时间、性质程度描述不详细或不到位，不能反应原发疾病的特点，不能反应疾病的发生发展。如：“哮喘”未写有无气喘“血尿

5、”未写有无浮肿“皮肤黄染”无程度及变化、无大便颜色“婴儿肝炎综合征”未提及有无黄疸“维生素A中毒”未写每日鱼肝油进量“发热”程度、热型“肾炎”未写尿少程度、浮肿是否凹陷性现病史中容易发生的错误伴随病情，症状与体征描述少“腹泻”未写尿量有鉴别意义的阴性症状与体征未描写疾病发展情况不详入院前诊治经过不详“癫痫”用鲁米那治疗（无剂量、疗程）当地治疗情况不详一般情况漏写（防为了写而写）过去史中的问题应在现病史中描述的写在过去史中与本次疾病有关（先心）应在过去史中描述的写在现病史中与本次疾病无关（先心治愈）漏项与本病有关的疾病

6、史手术、外伤史，重要传染病史（肝炎、结核病史）药物过敏史、输血史（必问！）体格检查的问题一般项目漏项血压、体重、身高、头围系统体检漏项较少内容有误：阳性与阴性体征搞错、位置搞错描写不确切：肝脾触诊不满意、肝肋下二指专科情况各科疾病全身及局部阳性体征归纳阴性鉴别体征病程记录中的问题首次病程录（8小时内完成）入院病史、体检、辅助检查归纳重点突出、逻辑性强照抄，过多罗列、重点不突出与病史中内容不一致（尤其体检）诊断依据、鉴别诊断合理有分析缺项混在一起写，看不出是诊断还是鉴别诊断内容不合理诊断、诊疗计划具体明确诊断不明确诊疗

7、计划内容空洞，无针对性（暑热症抗炎治疗）住院医师或以上医师书写（必须是执业医生）病程记录中的问题日常病程记录病情变化记流水账，未反映疾病演变，不知症状、体征何时消失新出现的变化未及时记录（尤其病情恶化）治疗方法、用药效果未记录，更改药物无理由、无记录特殊检查结果未分析病程记录中的问题危重抢救病人病程记录随时（6小时内完成）时间具体到分参加抢救的人员告知家长并签字病程记录中的问题上级医师查房及病例讨论记录简单，无实质内容（同意诊断与治疗）内容烦琐，书上照抄，文不对题部分缺项（主治48小时内，副高以上、科主任1周1次）未

8、修改或签字、注明日期－会诊单书写不规范会诊意见无记录病程记录中的问题诊疗知情同意非手术病人入院72小时谈话记录，并签字(有态度)特殊检查、治疗同意签字（目的、并发症及风险、防范）输血会诊同意书（每次）病程记录中的问题手术病人手术知情同意书（手术指征、术中术后危险性及防范措施、提供2中以上的选择方法）术前讨论记录（病情较重、手术难度较大）麻醉知情