《病历书写规范》ppt课件

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1、护理文件书写规范书写要求1、书写内容要求客观、真实、准确、及时、完整。2、使用蓝黑水书写或签名。3、使用中文和医学术语。并使用法定计量单位。4、字迹清楚、文字工整、表达准确、语句通顺、标点符号正确，不得刮、粘、涂。5、及时记录，及时打印，及时签名，签名负责制，预防护理差错事故及纠纷的发生。护士需要书写的护理文书体温单医嘱单（签字，打印）危重患者及住院患者护理记录单入院告知书入院护理评估记录单术前评估单、健康教育单（术前健康教育表）住院患者风险评估单（跌倒/坠床、压疮及导管评估单）生活自理能力评估单末梢血糖检测单转运交接记录安全输血记录单体温单楣栏缺项、错

2、项漏记生命体征、大便次数、及药物过敏名称、体重未转页记录每页第一日日期栏表述不正确，入院及死亡时间填写不正确记出入量及尿量患者漏记与体温单中“请假”、“外出”病人没有记录或记录不正确房颤脉搏短绌者体温单中未体现。0/C表示导尿后无小便，100/C表示导尿后小便100ml，0/E表示灌肠后无大便，1/E表示灌肠后大便一次。出院患者疼痛评估不完整。打印体温单的护士一定要核对清楚后再打印。医嘱单签名不正确或未及时签名。（本班结束前要把名签好）出院病人要及时签名。皮试的两人签名必须与登记本一致，时间要等于或大于20分钟。临时用药、留置针、大小便器等需提醒医生及时

3、补开医嘱医嘱核对完，在医嘱核对本及三单中签(3人)的全名。大小夜班要记得及时签名。危重患者及住院患者护理记录单未按要求记录生命体征，时间记录未具体到小时、分钟出入量记录不准确或计算有误。有病情变化时未及时的客观记录。病情记录、护理措施及效果与病人实际不符。未使用医学术语或用词不当，未体现相应的专科特点。有病危医嘱，但无记录（给病人做了什么要及时记录）。转页时时间记录不正确及页码不填或填写错误。记录单打印出来后要及时签名。住院患者护理记录单适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录病重患者可用此记录单记录，但须说明原因，下病重和停病重

4、都需注明。转单后页码可顺延，住院患者护理记录与病危患者护理记录、ICU护理记录单连续编页。凡吸氧、监护，血氧，留置针，尿管等开始停止要有体现。长期心电监护的患者每小时记录一次，每班有手测血压一次，大夜班的早晨血压登记在体温单上。页数勿忘，最后一行要有护士签名。有问题有措施要有结果记录。最后一行签名的护士要确认整张记录单无误，打印出来及时签全名。病人告知书入院时打印出来，病人签名及日期。存在问题:护士、病人或家属未及时签名,签名是不要使用圆珠笔。入院护理评估记录单缺少日期及时间记录患者入院当日未及时评估评估与病人实际情况不符评估缺项，空项处未按要求打“/”

5、护士未签全名或字迹潦草楣栏缺项、错项。所列护理措施与自己所评估内容不相关；护理措施无针对性、无专科性。住院患者风险评估单导管：如表上无该导管，应填写在相应的空格内并给予评分。氧气鼻导管不需评分。注意及时动态评分，防范措施要落实到位。导管标识及时跟进。住院患者风险评估单跌倒/坠床：年龄≥65岁有预防措施。注意及时动态评分，防范措施要落实到位。发生跌倒/坠床时应及时记录在护理记录单上。风险评估单上要体现事件发生的原因，损伤分级以及加强后的防范措施。注意及时上报。住院患者风险评估单压疮：发生压疮的第一次要填写类型、来源、部位、分级，续页后可不在填写。类型：院外

6、带入、不可避免、非预期性压疮。只记录一次，皮肤完整性每次都要填写。院外带入或院内发生的压疮班班评分、记录，措施要落实到位。压疮分期：（可疑深部组织损伤期，不可分期的压疮)1期：压之不退的局限性红斑，但皮肤完整。部位有疼痛，变硬，表面变软。2期：表皮和真皮缺失，在临床上可见粉红色擦伤，破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。3期：全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死组织脱落，可能有潜行和窦道。4期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨、肌腱或肌肉的外露，局部可出现坏死的组织脱落或焦痂，通常有潜行和窦道。压疮分期住院患者风险评估

7、单深刻理解、熟练掌握三个评估量表准确评估，熟记评分项目及时动态评估原则上是分值变化及时评估，不能拘泥于每周1次转入、转出患者当天要评估并打印签名。各班及时填写满页后及时签名、打印，并签字目前我科只选择血糖监测单1,且可以续页。请不要选择血糖监测单2.血糖监测单打印出来手写入院当天填写，第2-3天评价围手术健康教育评价表：手术前打印，术前知识，术前宣教并评价；术后知识术后宣教，术后第1-2天评价。出院宣教可在出院前或当日宣教、评价。书写认真不可潦草。健康教育评价表术前打印出来手写时间要具体，要有护士签名。生命体征必须填写，与术前评估一致。急诊科转入的交接单

8、要留存在病历中，临床接受科室及时填写住院号。一份病历只能有一张转运交接单。转运交