规范病历书写PPT课件

《规范病历书写PPT课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、增强法律意识规范病历书写王强生2病历和病历书写的概念病历是医疗部门在临床诊疗过程中，记载病人病情演变、疾病诊断及处理方法的案卷，是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表以及各种检查、化验结果等资料的总和。它既是医学科学的档案资料，也是病人的医疗档案，又是医疗纠纷处理的法律依据。3现代病历的特点1.诊治疾病的原始记录病历既是病人系统而完整的临床记录，应真实的反映病人的症状、体征、检查内容、用药或手术等治疗的结果。从而成为医务人员对疾病采取正确诊疗措施的重要依据，因此记录必须真实、准确、客观、及时、完整。42.医学科研与教育的基础资料病历是医学研究的基本材料，通

2、过病历的分析总结，应用循证医学的方法探讨与发现疾病的客观规律，提高医生对疾病的诊断与治疗水平。53.真实反映医院的服务质量和医疗质量每份病历的内容将汇集成医院管理质量的重要信息，直接反映出医院各级人员的工作水平和医疗实际质量。64.法律的可靠证据在医疗纠纷频发的今天，举证倒置的时代中，病历是法律上最可靠的证据，是病人是否受到伤害、伤害的程度和医务人员应承担何种法律责任的重要依据。一.病历书写的基本规则和要求8基本规则和要求之一：书写者资历医务人员：正式执业资格当地医疗主管部门注册所在医院聘用实习医生、试用期医生须经修改签名注意执业范围和书写内容的一致性，医、护、技不能

3、交叉进修人员：执业资格注册能力认可9基本规则和要求之二：完整性病历记录内容：1.病人病情2.医务人员的分析3.所进行的检查、诊断、治疗等。每次记录应尽可能详细、具体。病历资料范围：文字、图表、符号、影象、切片等，严禁丢失和缺损。各种表格栏（包括眉栏）内必须认真填写，无内容者划“/”，不得空填。10基本规则和要求之三：原始性客观内容应客观记录：临床表现、特殊检查、抢救和治疗经过等，严禁凭主观猜想记录病病人的症状和体征。不得删划、贴补，出现错字、错句时应用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖和抹去原来的字迹审查、修改应保持原记录清晰可辩。11基本规则和要求之

4、四：及时性入院记录应在病人入院后24小时内完成。首次病程录在病人入院后8小时内完成。病历修改应在病人入院后72小时内完成。手术记录应在术后24小时内完成。因抢救危急病人未能及时记录者应在抢救结束后6小时内据实补记。12基本规则和要求之五：严肃性使用中文和医学术语（通用的外文缩写和无正式中文译名者除外），使用规范汉字和正确使用标点符号。使用蓝黑墨水或碳素墨水（指定用其他颜色者除外）门急诊病历和需要复写的资料可以使用圆珠笔。各种记录应层次分明，重点突出，语句简练，表述准确，字迹清楚。13基本规则和要求之六：规范性疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称和编码应符合国际疾病分类的

5、要求。病历中的各项记录均应有完整的日期（急诊抢救应记录到时、分）和签名。各种报告单按日期顺序呈叠瓦状排列、粘贴。14新、老病史书写规范不同点（一）1、门急诊病历和需复写的资料可用圆珠笔。2、出现错别字用双横线划在错字上，不得掩盖或消除原来的字迹。3、通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病诊断名称可用外文。4、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。15新、老病史书写规则不同点（二）要履行知情告知义务。病历书写者资质要求。24H内入出院记录。24H内入院死亡记录。诊断：初步诊断、修正诊断、入院诊断。实习医生病史不作为病历的重要内容。二.门诊病历书写

6、规则和要求17门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像资料等。18姓名性别出生年月民族婚姻状况职业工作单位住址药物过敏史病历封面19门诊初诊病历（一）基本要求为“五有一签名”：主诉、病史、体检、诊断、处理和签名。须注明就诊日期和时间。病史要重点描述本次患病的主要症状及其发展过程，其他伴随症状和院外诊断、检查、治疗情况略述，与本次患病有关的既往史、家族史、个人史也应略写。20初诊病历就诊时间：要确切（特别是急诊）科别：别忘记主诉：要规范现病史：要详细既往史：要询问、记录阳性体征、必要的阴性体征：要记录辅助检查结果：要记录

7、诊断及治疗意见：要具体医师签名：要全名21门诊初诊病历（二）体格检查记录重点：一般情况（T、P、R、BP)、阳性体征、有重要意义的阴性体征、重要脏器（心、肺、肝、脾）。与本次患病有关的实验室和其他辅助检查结果，并注明检查时间和医院。初步诊断:暂不明确者可在病名后加“?”22门诊初诊病历(三)处理意见：所采取的主要治疗,写清楚药名、用量、疗程、用法，最好用中文表达法。需要注意的其他问题：如休息、饮食、是否需要随访，是否要作进一步检查等。如果牵涉到别的科室疾病，尚需写上请别的科室会诊。23门诊复诊诊病历只限于同一次患病的几次就诊过程。重点记录上次诊治后的