病历书写7教学ppt课件

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1、病历书写遵义医学院诊断学实验室课前小测验1、简述水肿的分度。(50%)2、中性粒细胞升高的临床意义。（50%）实验目的与要求掌握完整病历及各种病历的书写要求。了解病历具有临床诊治疾病、教学、科研、法律依据等方面的重要意义。病历概念是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历是具有法律效力的医疗文书，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。病历书写概念是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资

2、料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗活动记录的行为。（一）内容真实、书写及时1.客观、真实、准确、及时、完整。2.按各种文件完成时间的要求及时记录。住院病历、入院记录：24h首次病程记录：8h病历书写的基本规则和要求危急患者病历：及时完成抢救患者的相关记录：抢救结束后6h据实补记3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写的基本规则和要求（二）格式规范、项目完整传统病历、表格病历1.表格病历项目无内容者画“/”或“—”，完整填写眉栏及页码。2.度量衡单位采用法定计

3、量单位。3.各种检查报告分门别类按日期顺序排列。病历书写的基本规则和要求（三）表述准确、用词恰当1.规范使用汉字，消灭错别字，不杜撰简化字。2.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征等可用外文。3.正确使用标点符号。病历书写的基本规则和要求（四）字迹工整、签名清晰1.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。2.签名时写在右下角，签全名。病历书写的基本规则和要求（五）审阅严格、修改规范1.实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注

4、册的医务人员审阅、修改并签名。应在72h内完成。XXX/xxx2.若有错字，应在错字上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。病历书写的基本规则和要求xxx2012-10-1409:15（六）法律意识、尊重权利注意体现患者的知情权和选择权1.对某些医疗活动需要的知情同意书应由病人或是法定代理人签名。患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；病历书写的基本规则和要求为抢救患者，在法定代理人或近亲属、

5、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2.医疗美容应由患者本人或监护人签字同意。病历书写的基本规则和要求住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病历内容住院病案首页入院记录病程记录手术同意书、麻醉同意书输血治疗知情同意书特殊检查（特殊治疗）同意书病危（重）通知书医嘱单辅助检查报告单体温单医学影像检查资料病理资料等。住

6、院病历书写内容及要求住院病案首页医疗付款方式：□第次住院病案号：_________________姓名____________性别□1男2女出生________年_____月___日年龄______婚姻□1未2已3离4丧职业__________出生地_________省（市）________县民族______国家______身份证号___________________工作单位及地址______________________________________电话_____________邮政编码

7、_________________户口地址____________________________________________________________邮政编码_________________联系人姓名_______________关系_________地址___________________________电话_________________入院日期__________年_____月_____日____时入院科别_________病室________转科科别__________

8、_______出院日期__________年_____月_____日____时出院科别_________病室________实际住院_______________天门（急）诊诊断________________________________________________入院时情况：1．危2．急3．一般入院诊断：入院后确诊日期年月日出院诊断出院情况ICD—101．治愈2．好转3．未愈4．死亡5．其它主要诊断其它诊断损伤、中毒的外部因素医院感染名称住院病案首页手术、操作编码手术操作日期手术操作名