《病历书写》PPT课件

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1、病历书写规范宝鸡市中心医院张锦8/3/2021病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括（急）诊病历和住院病历。8/3/2021132从医院角度来讲，病历可以反映医院医疗质量、技术水平和管理水平，既是临床科研的基础资料，又是生动的教科书。对病历的要求是：一份好的病历必须是脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。书写规范病历是医生必备的基本功，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平。8/3/2021病历内涵的五个要求：注重个性化分析、观

2、察与处理，强化诊断思路和教学意识1贴近临床，细化类别要求，突出手术、非手术科室特点2注重逻辑，关注病历内在逻辑性，要求整本病历具有严谨的诊治思路、合理的处理流程、前后呼应、具有可读性3提高效度，对检查单项和最终综合评价增加档次，利于选拔优秀病历4鼓励图文并茂，对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作45目录conceptConceptConceptConcept1、基本要求2、主诉3、现病史4、既往史5、个人史、婚育史、月经史、家族史6、体格检查7、专科情况8、辅助检查9、初步诊断10、入院诊断11、首次病程记录12、上级医

3、师查房纪录13、日常病程记录14、出院记录（小结）15、沟通16、疑难病例讨论记录17、危重症病例讨论记录18、死亡病例讨论记录19、抢救记录20、术前讨论记录21、术前小结书写22、麻醉前（后）查房记录23、麻醉记录书写24、手术记录书写25、术后首次病程记录26、死亡记录（小结）27、住院病案首页前言-1conceptConceptConceptConcept基本要求（10条）第一条　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员

4、通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。前言-2AddYourTextconceptConceptConceptConcept第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰

5、，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。前言-3AddYourTextconceptConceptConceptConcept第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间

6、，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，前言-4AddYourTextconceptConceptConceptConcept应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同

7、意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。前言-5AddYourTextconceptConceptConceptConcept病历的采集就像记者的采访。询问起病的情况（症状），检查患者的情况（体征）。采访者（医生）采访后→看有关书籍→把遗漏的症状、体征再询问、查体（再采访）→通过辅助检查→综合一个基本诊断→最后再能书写病历。每位患者基于其临床特点、入院目的、生活环境、性格特点、就诊过程等因素的不同而具有不同特点，住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点。前言-5conceptConceptConcept

8、Concept主诉-1AddYourTextconceptConceptConceptConcept主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。1.词语应规范、严谨，尽量采用医学术语，一般不超过20个字。主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字，要尽量明确，避免使用“数天”这种含糊不清的概念。急性起病、