病历书写-精品ppt课件

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1、《病历书写基本规范》厦门大学附属第一医院林明珠2013-04掌握采集的方法和对特殊病人询问病史应注意的事项熟悉各类病史书写的内容和书写规范病历1.指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历2.病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录病历它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据反映医院管理、医疗质量和业务水平，医、教、研和信息管理的基本资料，保险、纠纷

2、及法律文书，医疗服务质量评价病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等一、基本要求基本规则和要求（一）内容真实，书写及时（二）格式规范，项目完整（三）表述准确，用词恰当（四）字迹工整，签名清晰（五）审阅严格，修改规范（六）法律意识，尊重权利内容真实，书写及时1病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范新病人：24h内完成“入院记录”（并尽可能在次日晨主治查房前完成）危重病人:抢救病人结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间详细记录生命状态、抢救过程、知情同意各

3、项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24h制和国际记录方式。如2013年2月6日下午3点8分，可写成2013-02-06.15:08病历书写基本要求2病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写基本要求3病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。一页改动超过3处或者一处字

4、数超过5个以上则重新书写。病历书写基本要求4病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求5对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的

5、负责人签字。病历书写基本要求6因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。无民事行为能力的患者如未成年、精神病人、昏迷者等，遵照自动授权原则。住院病历书写内容及要求住院病历内容住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。入院记录的要求及内容入院记录是指患者入院后，由经治

6、医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录（一般情况）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。住院病历（一）一般项目（generaldata）：（二）主诉（chiefcomplaints,CC）（三）现病史（historyofpres

7、entillness,HPI）（四）过去史(pasthistory，PH）系统回顾（reviewofsystem，ROS）（五）个人史（personalhistory，PH）（六）婚姻史（maritalhistory,）（七）月经史(menstrualhistory)生育史（childbearinghistory,）（七）家族史（familyhistory,FH）体格检查（专科情况）实验室及器械检查病历摘要诊断初步诊断入院诊断出院诊断主诉（Chiefcomplaints,CC）主诉是指促使患者就诊的主要