病历书写幻灯精品医学ppt课件

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1、病历书写与教学查房住院病历是医院诊疗工作的科学记录，是临床科研的基本资料，病历书写必须及时规整，内容要充实准确，和乎该病人诊疗需要及临床科研需要。住院病历质量直接反映医院的医疗水平和管理水平。病历是永久性的记录，要用不褪色的笔墨正楷书写，不许空格或出行。文词要简练，字迹要清晰，禁用非正规的简化字或简用语及非通用的外文略字。每页病历纸上均写病人姓名及住院号，每次记录均以阿拉伯字码写好年月日，病志不能删改，如有删改必须由删改人签名并注明日期。病志上必须有病人的永久通讯处，以便随访。基本要求内容真实格式用语规范项目全面字迹清晰主诉

2、：为患者最主要和最明显的症状或体征，并要求交待时间。现病史：记述患者疾病的发生、发展及演变。包括病因/诱因及起病主要症状的特点：部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧因素病情发展及演变：主症的变化/新症状的出现既往诊治经过：伴随症状提示程度、缩小范围、排除其他病程中一般状况住院病历记录一般项目：辅助检查：主诉：病历小结：现病史：初步诊断：既往史：治疗原则：个人史：确定诊断：家族史：确诊日期：体格检查：确诊医师：：病例姓名：王某性别：男年龄：54民族：汉族婚姻：已婚职业：司机籍贯：辽宁省沈阳市工作单位：沈阳市安装公司汽车队现住

3、所：沈阳市和平区三好街41号入院日期：1999年12月3日10时20分记录日期：1999年12月3日12时10分病史叙述者：本人可靠程度：可靠过敏史：否认食物及药物过敏史主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。

4、1天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳气，无明显体重减轻，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。住院病历一般项目：主诉：主要症状（体征）+持续时间（要求文字精练）现病史：起病情况与患病时间，可能病因和诱因。主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度。病情的发展与演变。伴随症状及必要的鉴别诊断。简要记录入院前诊疗经过。病程中的一般情况。既往史：按系统询问过去患者健康情况，有无已诊断的疾

5、病如肝炎、结核病史、外伤史或因某病的手术史等（尤与本次疾病有关疾病），并写明年月分个人史：出生地，个人居住迁徙史，疫区居住史，婚姻，个人嗜好，包括烟、酒、药物及特殊食物等。烟酒要标明量。女性要写明月经及生育史。家族史：询问有无家族遗传病、传染病及与患者相关的疾病，（包括双亲两系家族亲属及配偶）体格检查要以严格的科学态度对病人进行全面、系统、仔细、客观地体格检查并记录，对阳性体征和有关的阴性体征要详细重点记录。病历小结是能提示诊断和鉴别诊断的主要资料，包括病史，体格检查、实验室及具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。初步诊断：写在

6、病历小结下面中线左侧（起始前空四格），每行写一种疾病，例如：初步诊断：１.消化性溃疡２.肝硬化病历小结举例王某，男，54岁，4年前，出现上腹偏右饥饿样痛，时有夜间痛，进餐后可缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球部溃疡”此后，每年秋季上述症状再发。3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院就诊。查体：Bp80/50mmHg,P110次/分,贫血貌,双肺呼吸音清,心率110次/分,腹平软,无压痛,肝脾未触及。辅助检查：WBC4.8X109/L,RBC2.08X109/L,HB:78G/L,血型“A”。内

7、镜：DUA1。初步诊断：1.上消化道出血2.十二指肠溃疡(A1)治疗原则:1.输血,补液,止血。2.PPI及胃粘膜保护剂抗溃疡治疗。住院医师：王某首次病程记录格式：日期单列一行，居于正中，每组数字占一格，横线占两格。例：2000—1—6；“首次病程记录”另起一行，居于正中，位干时间正下方；记载时间另起一行,空二格,（时、分)内容：１）时间、姓名、性别、年龄、主诉内容和入院情况（步入、扶入、抬入病房）。２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。４）体检：Ｔ．

8、Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。５）主要的实验室检查及特殊检查结果。６）初步诊断、治疗原则、签名同住院病历。日常病程记录：1.病人自觉症状，心理活动、睡眠、饮食情况的变化，原有症状、体征的变化和新症状的出现，并发症的发生并分析其临床意义。2.诊断的探讨及