诊断方法与病历书写精品医学ppt课件

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1、诊断方法与病历书写青岛大学医学院附属心血管病医院THEAFFILIATEDCARDIOVASCULARHOSPITALOFMEDICALCOLLEGE,QINGDAOUNIVERSITY曹广智医院地址：青岛市芝泉路5号；邮编：266071；联系电话：（0532）83863363；个人网站（杏林村）：http://xinglincun.9126.com;E-mail:caogv@126.com。[学习要求]1.结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力,能熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性,局部与个体,主要矛盾与次要矛盾,形态与功能的辨证关系.2.了解诊断步

2、骤,逐步掌握诊断过程的思维方法独立完成书写格式正确,文字通顺,字体清楚,符合实际的病历。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。诊断方法的重要性1.收集临床资料①病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题）②体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）③实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）诊断步骤2.分析、评价、整理资料得出初步诊断分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助

3、检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。结合：已学的理论知识和已往的临床经验归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。诊断步骤3.确立及修正诊断正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。诊断步骤概念：

4、就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维方法临床思维的两大要素①临床实践：通过各种临床实践活动，如病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情发现问题，分析问题，解决问题。②科学思维：这是对具体的临床问题比较、推理、判断的过程，在此基础上建立疾病

5、的诊断。临床医生得到的资料越翔实，知识越渊博，思维过程就越快捷，越切中要害，越接近实际，也就越能尽早作出正确的诊断。临床思维的几种思维方法1、推理：是医生获得临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程。推理有前提与结论两个部分。①演绎推理：是从共性和普遍性原理出发，来推论个别事物的认识并导出结论。②归纳推理：从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性的推理方法。③类比推理：根据两个或两个以上的疾病在临床表现上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中之一的推理方法。2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。3、根据病人的临床

6、表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法从解剖的观点，有何结构异常？从生理的观点，有何功能改变？从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。考虑几个可能致病的原因。考虑病情的轻重，勿放过严重情况。提出1—2个特殊的假说。检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断。缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。提出进一步检查及处理措施。临床思维的几种思维方法部署任何检查时还应考虑一下问题：1.哪种项目最

7、合适？正常范围如何？2.检查的敏感性、特异性、准确性如何？3.各种疾病中检查结果的频率分布？4.确定诊断的概率是多少？5.检查对患者的利弊及安全性如何？6.成本效果分析。临床思维中应注意的问题1、现象与本质：如病人发热，右上胸痛，咯铁锈痰，右上胸叩浊，语颤增加，可闻及湿锣音，X-ray示片状阴影，血常规示WBC增高是现象，提示感染——右肺感染——右上肺细菌感染——右上肺炎（大叶性肺炎）是本质。应透过现象看到本质。2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。3、局部与

8、整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。4、共性