诊断方法与病历书写.ppt

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1、诊断方法与病历书写血液内科唐君玲第一节诊断步骤与思维方法一.诊断步骤病情资料搜集分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断（一）病情资料搜集1、问诊——病史资料2、体格检查——体检资料，阳、阴性体征3、实验室检查——实验室检查结果4、器械检查——器械检查结果（二）分析、评价、整理资料1、分析——各种临床资料2、评价——资料的真实性、可信性3、整理——使资料成为具有真实性、系统性、完整性的临床资料，可为正确诊断提供可靠的依据。病情资料应具备特征：真实性全面性系统性（三）提出初步诊断1、据整理后的临床资料，结合医

2、学知识和临床经验，列出可能性大的几种疾病2、逐一进行鉴别3、形成初步诊断（四）确立及修正诊断1、初步诊断后，给与必要治疗；2、观察病情变化，复查某些必要的检查；3、判断治疗效果；4、进一步选择必要的特殊检查；5、验证、确立或修正诊断。二、临床思维方法（1）（一）定义临床思维方法是医生认识、判断、治疗疾病等临床实践中用的逻辑推理方法。诊断疾病的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。二、临床思维方法（2）（二）临床思维的两大要素1、临床实践收集资料、诊疗操作、观察病情2、科学思维对临床问题进

3、行比较、推理、判断后建立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立诊断或修正诊断。二、临床思维方法（3）（三）常用临床诊断思维方法1、推理演绎推理：从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的结论，常用于初步诊断。归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个疾病的推理方法，用于鉴别诊断。2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据（sle）3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件（sle）4、经验再现。二、临床思维方法（4）（四）诊断思维应注意的问题1、现象与本质的关系；

4、现象——临床表现；本质——疾病的病理表现2、共性与个性的关系（典型与不典型）；3、主要与次要的关系；主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病4、局部与整体的关系。局部病变——全身改变（情况）5、动态的观点疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。二、临床思维方法（5）（五）建立诊断的基本原则①实事求是的原则②一个病来解释原则；③首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽略少见病④首先考虑可治病；⑤首先考虑器质性疾病⑥简化思维程序的原则（排除法）二、临床思维方法（6）（六）通过诊断临床思维作出完整诊断①病因诊断；②病理

5、解剖学诊断；③病理生理学诊断（包括功能诊断）④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）⑥主病写在前，伴发病在后。完整诊断举例1例一1.风湿性心脏病（主要疾病）病因诊断二尖瓣狭窄伴关闭不全病解诊断心脏扩大心房纤颤病生诊断心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）2.急性左心衰（并发症）3.胃溃疡（伴发病，次要疾病）4.肠蛔虫（伴发病，次要疾病）并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病完整诊断举例2例二：1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原

6、性心脏病4.肺性脑病5.龋齿一.诊断步骤与思维方法问诊体格检查实验检查器械检查病史体征实验检查结果器械检查结果病情资料搜集进行分析综合推理判断诊断思维过程对疾病的本质名称作出初步结论初步诊断最后诊断或修正诊断验证诊断或修正诊断二.病情资料的收集、整理与分析（1）（一）.病情资料：病史资料、体检检查资料实验室检查结果、器械检查结果（二）.病情资料应具备特征：真实性全面性系统性二.病情资料的收集、整理与分析（2）（三）.分析、诊断注意以下五点1、现象与本质的关系；如发热2、共性与个性的关系；如水肿3、主要矛盾与次要矛盾

7、的关系；4、局部与整体的关系。5、动态的观点二.病情资料的收集、整理与分析（3）(四）.作出初步诊断1.建立诊断的基本原则①实事求是的原则②一个病来解释原则；③首先考虑常见病、多发病、流行病；也不能忽略少见病④首先考虑可治病；⑤首先考虑器质性疾病⑥简化思维程序的原则（排除法）2.要求完整诊断：①病因诊断；②病理解剖学诊断；③病理生理学诊断（包括功能诊断）④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）⑥主病写在前，伴发病在后。完整诊断举例1例一1.风湿性心脏病（主要疾病）病因诊断二

8、尖瓣狭窄伴关闭不全病解诊断心脏扩大心房纤颤病生诊断心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）2.急性左心衰（并发症）3.胃溃疡（伴发病，次要疾病）4.肠蛔虫（伴发病，次要疾病）并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病完整诊断举例2例二：1.慢性支气管炎2.阻塞性肺气肿3.慢性肺原性心脏病4.肺性脑病5.龋齿第二节病历书写三.