最新诊断方法与病历书写.ppt课件.ppt

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1、诊断方法与病历书写.第一节诊断步骤与思维方法一.诊断步骤病情资料搜集分析、评价、整理资料提出初步诊断确立及修正诊断（四）确立及修正诊断1、初步诊断后，给与必要治疗；2、观察病情变化，复查某些必要的检查；3、判断治疗效果；4、进一步选择必要的特殊检查；5、验证、确立或修正诊断。一.诊断步骤与思维方法问诊体格检查实验检查器械检查病史体征实验检查结果器械检查结果病情资料搜集进行分析综合推理判断诊断思维过程对疾病的本质名称作出初步结论初步诊断最后诊断或修正诊断验证诊断或修正诊断二、临床思维方法（1）（一）定义临床思维方法是医生认识、判断

2、、治疗疾病等临床实践中用的逻辑推理方法。诊断疾病的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。二、临床思维方法（2）（二）临床思维的两大要素1、临床实践收集资料、诊疗操作、观察病情2、科学思维对临床问题进行比较、推理、判断后建立疾病的诊断，并在诊、治疗过程中验证、确立诊断或修正诊断。二、临床思维方法（3）（三）常用临床诊断思维方法1、推理演绎推理：从共性原理出发，推论对个例的认识，并导出新的结论，常用于初步诊断。归纳推理：从个别特殊表现，导出一般性或共性结论的推理方法。类比推理：比较、鉴别、推论，确定其中一个

3、疾病的推理方法，用于鉴别诊断。2、据诊断线索和信息寻找更多的诊断依据。3、据临床表现对照疾病的诊断标准和条件。4、经验再现。二、临床思维方法（4）（四）诊断思维应注意的几个关系1、现象与本质的关系；现象——临床表现；本质——疾病的病理表现2、共性与个性的关系（典型与不典型）；3、主要与次要的关系；主要资料和次要资料，主要疾病和次要疾病4、局部与整体的关系。局部病变——全身改变（情况）5、动态的观点疾病是动态发展的，在发展过程中表现也在变化。二、临床思维方法（5）（五）建立诊断的注意点（基本原则）①实事求是的原则②一个病来解释原则；

4、③首先考虑常见病、多发病、流行病、地方病；也不能忽略少见病④首先考虑可治病；⑤首先考虑器质性疾病⑥简化思维程序的原则（排除法）二、临床思维方法（6）（六）完整诊断的要求①病因诊断；②病理解剖学诊断；③病理生理学诊断（包括功能诊断）④并发症诊断（在发病机理上与主病有关的病）⑤伴发病诊断（与主病无关而同时存在的病）⑥主病写在前，伴发病在后。完整诊断举例1例一1.风湿性心脏病（主要疾病）病因诊断二尖瓣狭窄伴关闭不全病解诊断心脏扩大心房纤颤病生诊断心功能三级（Ⅱ°心功能不全）（功能诊断）2.急性左心衰（并发症）3.胃溃疡（伴发病，次要疾病

5、）4.肠蛔虫（伴发病，次要疾病）并发症诊断，在发病机理上与主病有关的病伴发病诊断，与主病无关而同时存在的病完整诊断举例2例二：1.慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺原性心脏病肺心功能失代偿期肺性脑病2.龋齿第二节病历书写三.病历编写(1)（一）病历的定义、种类和内容1、病历的定义：是医务人员在全部医疗活动中收集和形成的资料的总和。也是全部医疗工作的真实记录。（文字、符号、图表、影象、切片等资料）它反映病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、病历的种类：病历的种类和格式病历的种类门诊病历初诊

6、病历复诊病历住院病历首次住院病历再次住院病历病历的格式传统病历目前临床上常用的病历表格病历单一病种或特殊科室三.病历编写(2)3、住院的病历包括的常用医疗文件：护士记录：体温表、特别护理记录、特殊观察记录、长期医嘱、临时医嘱医生记录：完整病历（231页）又叫住院病历入院记录或再入院病历（记录）病程记录：首次病程记录、上级医生查房记录、交接班记录、会诊申请和会诊记录、病例讨论记录、转科（转出或入）记录手术相关文件：手术同意书、术前小结、手术记录、手术后病程记录各种辅助检查及治疗的记录出（转）院记录，或死亡记录（如化验记录单、手术记录

7、单、治疗单等）三.病历编写(3)(二）病历编写的重要意义：医疗——是全部医疗工作的资料总和和真实记录，反映病情演变转归和诊疗情况的全过程，是正确诊治和制定预防措施的科学依据。是医疗质量和学术水平的反映教学——极为重要的原始资料科研——极为重要的原始资料法律——病历是法律性文件，具有法律效力，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。其它——病历是健康保健和医疗保险的依据。三.病历编写(4)（三）.病历编写的基本要求：1.及时书写病历入院病历——入院24小时内完成入院记录——当天完成2.病历要求内容完整准确、客观真实反映病情条理清楚、文字简洁

8、、重点突出字迹工整、标点符号正确不得随意涂改，3.病历按规定格式书写（格式要规范）4.书写要全面病历及各种记录填写完整，不得遗漏三.病历编写(5)（三）入院病历的格式与内容1、入院病历2、一般项目（generaldata）3、病史格式4、体格检查5