最新34病历书写诊断方法教学讲义PPT.ppt

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1、34病历书写诊断方法[目的要求]1．掌握病历书写的基本要求，能独立编写格式正规、内容完整、结合实际的住院病历。掌握收集临床资料及进行分析、综合、并建立初步诊断的基本原则及方法。2．了解其他常用医疗文件的种类、格式与内容。了解诊断的种类、内容和格式。1.什么是病历？2.我们为什么要写病历？3.病历书写有哪些规则和要求？4.病历书写的种类、格式和内容病历书写的种类、格式和内容病历书写的种类门诊病历初诊病历复诊病历急诊病历住院病历病历书写的种类、格式和内容门诊初诊病历封面：一般项目，食物、药物过敏史就诊医院，科别就诊日期：24小时制主要病史：主诉、现病史、既往史、个人史、

2、家族史体格检查实验室及特殊检查结果初步诊断处理意见签名病历书写的种类、格式和内容门诊复诊病历重点记录患者病情变化和治疗反应前一次就诊后检查结果需要安排的进一步检查及治疗病历书写的种类、格式和内容急诊病历就诊时间精确到分钟除简要的病史和重要体征外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行的时间顺序依次记录。病历书写的种类、格式和内容住院病历住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（

3、或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历书写的种类、格式和内容住院病历（框架式书写，入院24小时内完成）姓名：职业：性别：出生地：年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：病历书写的种类、格式和内容住院病历主诉主要症状或体征＋时间（主诉力求文字精炼，重点突出，不应用专业术语，避免用诊断名称，无症状病人或定期复诊治疗的病人，可写诊断，例：左乳腺癌XX根治术后第X次化疗。）病历书写的种类、格式和内容住院病历现病史①起病情况②主要症状和特点及演变情况③伴随症状④与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料⑤发病

4、以来诊治情况及结果⑥发病以来一般情况的变化⑦如患者属于其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测⑧与本病无关的其他疾病尚需治疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述病历书写的种类、格式和内容住院病历既往史既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接种史病历书写的种类、格式和内容住院病历既往史既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接种史系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、肌肉关节、神经系统病历书写的种类、格式和内容住院病历个人史出

5、生地及经历地区，生活及饮食习惯，文化程度，过去、目前职业及工作情况儿科：出生史、喂养史、生长发育史病历书写的种类、格式和内容住院病历婚姻史月经生育史家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况,病故者说明年龄及原因遗传病史病历书写的种类、格式和内容住院病历确认签字以上情况属实病人/家属签字病历书写的种类、格式和内容住院病历体格检查要求：全面系统，从上到下，从外向内，循序进行，客观及实事求是病历书写的种类、格式和内容住院病历体格检查注意：项目不能缺少，顺序不要颠倒要注意充分体现鉴别诊断阳性体征应详细、准确的描写专科情况要体现专科的特点病历书写的种类、格式和内容住院病历实验室及器

6、械检查要求：入院前所做与本次疾病相关检查及结果，并写明检查日期，如系其他医疗机构所做应注明该机构的名称病历书写的种类、格式和内容住院病历病历摘要要求：又称为小结，类似于一篇文章的中心思想，它要求用100～300字简单扼要地综合归纳病史的要点、阳性体征、重要的阴性体征及有关的实验室检查和特殊检查结果病历书写的种类、格式和内容住院病历初步诊断要求：初步诊断是根据全部病史及初步检查的结果，通过综合判断分析，对病人现有疾病作出全部的诊断，初步诊断写在病历纸的右侧，诊断的排列顺序按主要疾病在前，次要疾病在后，本科疾病在前，他科疾病在后的原则排列，诊断名称应以国际疾病分类为准。

7、和主诉要有逻辑关系。实习医生书写的病历签名，分为两部分，即教师或住院医生签名和实习医生签名，中间用“/”分开病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件入院记录：比住院病历少“系统回顾、摘要”再入院记录：因同种疾病或旧病复发再次（或多次）入住同一医疗机构时，可书写再入院记录。要求：在入院记录标题前需标明“第x次入院”；需将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记入现病史，重点描述本次发病情况。病历书写的种类、格式和内容常用医疗文件24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录要求：一般项目、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过