最新诊断学病历书写教学讲义ppt.ppt

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1、诊断学病历书写一、病历书写的基本规则和要求1.内容真实，书写及时新收病人后，实习医生应亲自完成病史采集和体格检查。病人入院第二天上午查房前完成入院病历，最迟不超过24h完成。二、入院病历（一）一般项目：齐全，准确（二）病史1.主诉(chiefcomplaints)主要表现及持续时间20字左右2.现病史(historyofpresentillness)（1）起病情况（2）主要症状及其特点（3）病情的发展与演变（4）伴随症状（5）相关阴性资料（6）诊治经过（7）一般情况现病史书写注意事项描写的内容要与主述一

2、致。能反映疾病发生、发展和演变过程。可能涉及法律责任的伤害，应尽量客观记录。3.既往史及系统回顾(pasthistoryandreviewofsystems)（1）一般健康情况（2）预防接种与传染病史（3）药物及其它过敏史（4）手术外伤输血史（5）系统回顾4.个人史(personalhistory)（1）出生地及居留地（2）生活习惯与嗜好（3）职业与工作环境（4）冶游史5.月经史(menstrualhistory)6.婚姻史(maritalhistory)7.生育史(childbearinghistor

3、y)8.家族史(familyhistory)（1）家庭成员健康情况（2）家庭传染病史（3）家庭遗传病史（三）体格检查生命体征：T、P、R、Bp一般状况：检查者接触病人后的一般感觉皮肤粘膜淋巴结头颅及其器官(颅、眼、耳、鼻、口腔)颈部胸部(胸廓、肺、心)腹部(视、触<肝胆脾肾>、叩、听)肛门直肠外生殖器脊柱四肢神经反射（生理反射、病理反射、脑膜刺激征等）专科情况（四）实验室及器械检查（记录检查结果和日期）（五）病历摘要（300字以内为宜）（六）诊断与诊疗计划1.诊断a.初步诊断：入院时住院医师作出的诊断。

4、b.入院诊断：入院后主治医师第一次查房确定的诊断。c.修正诊断：上级医师对症状待诊、初步诊断、入院诊断作出修正，称为修正诊断。2.诊疗计划：诊断计划、治疗计划（七）签名三、住院期间的其它病历入院记录再入院病历再次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录四、一般病程记录1.格式时间：年月日时内容签名2.基本内容临床表现的变化辅助检查结果及其分析上级医师查房意见诊治意见或医嘱更改及理由家属的意见、医生的解释（医患沟通）其它：诊疗操作，病史、诊断的补充或修正等3.注意事项记录次数：危重病例随时记；一

5、般病例每天一次；病情稳定者至少三天一次；手术后连续三天每天记。记录内容：真实，突出重点，不是流水账；有综合，有分析，有判断。上级医师查房记录请会诊与会诊记录转出与转入记录病例讨论记录出（转）院记录死亡记录五、住院期间的其它记录同意书术前小结术后病程录手术记录复习思考题掌握历书写的基本规则和要求，特别是对医学生最重要的条款，以及一般病程记录的注意事项。解释初步诊断、入院诊断、修正诊断。简述入院病历的基本格式和内容简述一般病程记录的书写内容TheEnd庄子（约前369－286）庄子，名周，战国人。道家学派的

6、代表人物，老子思想的继承和发展者。后世将他与老子并称为“老庄”。平民哲学家，一向不慕功名，无意于仕途，追求一种自由自在的隐居生活，主张君王“无为而治”。代表作品《逍遥游》《庖丁解牛》等，所著文章，内容丰富，气势磅礴，笔锋犀利，寓意深刻。后人辑为《庄子》一书，亦称《南华经》，共33篇。其中有许多奇特有趣的寓言故事。姚中陈家勋修改惠子相梁姚中陈家勋修改朗读——（注意字音……）惠子相梁，庄子往见之。或谓惠子曰：“庄子来，欲代子相。”于是惠子恐，搜于国中三日三夜。庄子往见之，曰：“南方有鸟，其名为鹓鶵，子知之乎

7、？夫鹓鶵发于南海，而飞于北海，非梧桐不止，非练实不食，非醴泉不饮。于是鸱得腐鼠，鹓鶵过之，仰而视之曰：‘吓’！今子欲以子之梁国而吓我邪？”姚中陈家勋修改读懂课文——（注意：重点实虚词用法和文言句式）惠子相梁，庄子往见之。或谓惠子曰：“庄子来，欲代子相。”于是惠子恐，搜于国中三日三夜。庄子往见之，曰：“南方有鸟，其名为鹓鶵，子知之乎？夫鹓鶵发于南海，而飞于北海，非梧桐不止，非练实不食，非醴泉不饮。于是鸱得腐鼠，鹓鶵过之，仰而视之曰：‘吓’！今子欲以子之梁国而吓我邪？”姚中陈家勋修改朗读——抑扬顿挫（语速、

8、语调、情感……）惠子相梁，庄子往见之。或谓惠子曰：“庄子来，欲代子相。”于是惠子恐，搜于国中三日三夜。庄子往见之，曰：“南方有鸟，其名为鹓鶵，子知之乎？夫鹓鶵发于南海，而飞于北海，非梧桐不止，非练实不食，非醴泉不饮。于是鸱得腐鼠，鹓鶵过之，仰而视之曰：‘吓’！今子欲以子之梁国而吓我邪？”姚中陈家勋修改我的思考寓言往往采用比喻法，在本文中，腐鼠、鹓鶵、鸱各比作什么?寓意是什么?腐鼠——做宰相（功名利禄）鹓鶵——自己（淡泊名利的人）鸱——惠子（