最新病历书写基本规范教学讲义ppt课件.ppt

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1、病历书写基本规范2010现代病历分为二大类：1.纸病历，即目前各家医院采用的形式；2.无纸病历，即电子病历(computerpatientrecord,CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。病历的功能1.诊治疾病的原始记录2.医学科研与教育的基础资料3.真实反映医院的服务质量和医疗质量5.支付凭证4.法律的可靠证据实施《病历书写基本规范》注意点3.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去

2、除原来的字迹。4.当上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。实施《病历书写基本规范》注意点5.特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。在实施保护性医疗措施时，可由患者近亲属签署同意书，并及时记录实施《病历书

3、写基本规范》注意点不具备完全民事行为能力人－不满十八岁的未成年人－不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人未成年人的法定代理人依次是父母、成年兄姐、关系密切的其它亲属、朋友。精神病人的法定监护人依次是配偶、父母、成年子女、其它近亲属（兄、弟、姐、妹、祖父母、外祖父母）实施《病历书写基本规范》注意点6.抢救记录、抢救医嘱应当在抢救结束后，6小时内据实补记，并加以注明。急诊病历记录、病危患者的病程记录记录时间，抢救记录中的抢救时间，以及开具医嘱的时间，要求具体到分钟。7.医嘱单上要有医嘱医师和执行护士亲笔签名。8.入院

4、记录既往史中增加了输血史。实施《病历书写基本规范》注意点9.24小时内入出院记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。10.24小时内入院死亡记录：内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。实施《病历书写基本规范》注意点11.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。12

5、.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。实施《病历书写基本规范》注意点（二）与既往要求有不同之处的病历书写项目1.明确规定患者每次门（急）诊就诊应有门（急）诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和

6、医师签名等。实施《病历书写基本规范》注意点2.入院记录：一般情况由12项减少单位或住址、对供史者可靠程度的判断。既往史中增加了输血史。辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。初步诊断，应主次分明再次或多次入院记录：因同一种疾病再次或多次住同一医院时。实施《病历书写基本规范》注意点3.规定各项病历记录完成时限、书写责任人：入院记录、再次或多次入院记录由经治医师于患者入院后24小时内完成首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完

7、成。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记；出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成；实施《病历书写基本规范》注意点死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成；死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。手术记录由术者于术后24小时内完成　特殊情况下由第一助手书写时，但应有手术者签名；术后首次病程记录应当由手术医师在患者术后即刻书写完成；实施《病历书写基本规范》注意点4.病程记录、上级医师查房记录间隔时间病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记

8、录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。实施《病历书写基本规范》注意点上级医师查房时间：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计