最新康复病历的书写ppt教学讲义PPT课件.ppt

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1、康复病历的书写ppt现状对康复评定内容在病历的首次病程记录、入院记录，病程记录中反映不多，特别是有些省级三甲大医院，都没有直接记载康复评定的内容。初评、中评、末评在病程纪录中绝大多数都没有反映。康复处方、评价记录在病历中难得一见。建议（1）在病历和病程记录中突出康复评定和康复处方的书写。强调康复评定的书写格式。（2）首页和附件体现康复医学的特色，反映ICD-10和ICF在住院病例中结合存在的位置，转归要体现康复医学的回归去向。（3）初、中、末或后续评定记录应替代阶段性小结。康复病历书写应遵循的基本要求（2）康复病历是功能评估的病历。临床病历重视对临床症状和病

2、理体征的描述，康复病历则要对运动、感觉、言语、心理和生活、学习、工作的活动功能作出详细的描述和评估，尤其重视评估残余的功能以估计康复的潜力，并拟定功能康复的措施。康复病历书写应遵循的基本要求（3）康复病历是综合评估的病历。康复的目标是要让患者全面地从医学上（身体上和精神上）、教育上、职业上和社会上都得到康复。因此，康复病历的内容全面反映出患者的心理状态、生活方式、职业情况、社会生活等资料，并对此进行综合、全面的评估，注意疾病或残疾对患者生活、升学或就业的影响。同时，由于残疾人往往难于独立而需依赖他人，因此对支持残疾者的配偶、家人或有关人员的情况，也需要有较详

3、细的记录。此外，因为残疾者在生活中常需借助于轮椅、假肢等辅助器具，因而对这些用品用具的情况亦需要加以记录。康复病历书写应遵循的基本要求（4）康复病历是跨学科性评估的病历，运动水平及能力的评估需要物理治疗师，进行多种作业能力的评估要靠作业治疗师；言语能力、吞咽功能的评估要靠言语治疗师；心理、认知功能和精神状态的评估要靠康复心理工作者，日常生活能力评定需要康复护士等。康复病历的三期评定包括对运动、感觉、言语、认知、职业、社会生活等方面的功能性评定。完整的康复病历应当包含有三期评定的内容，体现在病程记录当中。初期评定：就是在对患者制定康复计划和开康复治疗之前进行的

4、首次评定。一般是在患者入院后的7天内完成。康复小组长（由康复医师担任）牵头，召集康复小组各专业成员；康复治疗计划和提出注意事项。中期评定是在康复疗程的中期进行，原则上一个月（10~15天）评定一次，若患者住院时间较长，可进行多次，目的是了解经过一段时间的康复治疗之后，患者的功能改善情况，并分析功能改善的原因，因此作为调整康复治疗计划的依据。末期评定末期评定是在康复治疗计划结束，患者回归家庭或社会，或出院前一周进行，其目的是估计患者总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。评定内容综合医院康复医学科评定的重点应放在运动能力、生活自理能

5、力等相应的功能方面。（1）运动能力评定以肌力、肌张力、深感觉、关节活动度、坐站平衡功能、步行能力、运动协调能力为主；（2）日常生活能力评估以反映基本生活技能的洗脸、梳头、洁面、刷牙、进食、穿脱衣、如厕、移动为主；（3）言语能力评定以言语运动、言语感觉、命名、阅读、书写能力等为主；（4）医学心理学检查以精神状态、认知思维、心理及行动表现为主；（5）其它如职业能力、社会生活能力评估及小儿智力发育评估检查等均需涉及。康复病历书写应遵循的基本要求综合医院康复病历书写的基本内容2010年3月1日正式执行《病历书写基本规范》康复病历书写应遵循的基本要求主诉：写明患者就诊

6、时最突出的症状、功能障碍及其出现时间现病史：功能障碍对患者日常生活（诸如洗脸、洁面、梳头、刷牙、吃饭喝水、穿衣、如厕、移动等）和社会生活方面产生的影响。以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及内容。既往史，个人史、婚育史及月经史、家族史、职业史及心理社会史。康复病历书写应遵循的基本要求职业史及心理社会史：所从事的主要职业及年限，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。心理社会史目的是收集有关病人环境信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解患者的家庭的住房结构、卫生设施、周

7、围的环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况，社会、社交参与能力等。体格检查骨科康复查体（1）、脊柱：有无前后左右凸凹畸形、有无成角，压痛、叩击痛，颈椎、腰椎各方向活动度。（2）四肢：有无畸形、杵状指（趾）、骨折、肌肉萎缩、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。体格检查2、神经系统查体（1）、高级脑功能检查：语言（有无失语。失语的类型，构音检查），认知（注意力、记忆力、定向力、思维能力），精神（情绪高低，有否烦躁或悲伤）。（2）颅神经检查（3）肌力肌张力检查，布氏分期，手机能确定；周围神经损伤具体肌群肌力。脊椎损伤需分别查上下肢各

8、5个肌节肌力。（4）徒手平衡检查，双侧共济运动检查，