最新病历书写课件教学讲义PPT.ppt

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1、病历书写课件“问题病历”的负作用法院不作为采信证据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——有损医院形象病历是自我保护的手段案例一患者翁某，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴瘤，于2005年5月16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室(以下简称心外科ICU)治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，医院共收取医疗费用138.9万元。案例一哈医大二院在治疗患者翁某过程中主要存在以下问题：一是违反规定乱收费。通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费，以及收取

2、未检验、检查、治疗的项目费用和未使用耗材、药品的费用等手段，多收费20.7万余元。二是心外科ICU违法违规伪造和大量涂改医疗文书。心外科ICU主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，违反国家有关规定，本人伪造并组织有关医护人员大量涂改患者翁某的医疗文书。案例一对主要责任人员依法依纪作出了处理：哈医大二院院长、党委委员张岂凡撤销院长、党委委员职务处分；党委书记王国良撤销党委书记职务处分；党委副书记、纪委书记杨慧撤销党委副书记、纪委书记职务处分；副院长王太和、谭文华行政记大过处分；心外科ICU主任于玲范撤销ICU主任职务处分，并吊销医师执业证书

3、；心外科ICU护士长郭晓霞、物价科科长高松、医务科副科长王璐撤职。对哈医大二院的影响：中止三级甲等医院称号1年的处理，限期整改，以观后效。责成该医院向患者家属退还违规收取的费用，并向患者家属赔礼道歉。哈尔滨医科大学、黑龙江省卫生厅对哈医大二院监管不力，责成其写出深刻检查。病历书写的一般要求客观、真实、准确、及时、完整，重点突出、层次分明。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。文字工整，字迹清晰，表述

4、准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历书写的时限要求1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记;2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟;3、病危患者的病程记录应当具体到分钟;4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟;5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;6、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;7、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;8、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;9、主治医师首次查房记录应当

5、于患者入院48小时内完成;10、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成;11、日常病程记录的时限要求1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;2）病重患者至少2天记录一次病程记录；3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;12、交班记录应当在交班前由交班医生完成;13、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成;14、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）;15、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完

6、成;16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成;17、手术记录应当在术后24小时内完成;18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成;19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。病历书写人员资格要求1、病历书写应当由相应医务人员签名：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名；合法执业的医务人员/实习医务人员；进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持

7、签名要求患者本人签署同意书法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）由近亲属签字（患者因病无法签字）患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的），医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）字迹工整，签名清晰现代病历分为二大类1、纸病历，即目前各家医院采用的形式；2、无纸病历，即电子病历(computerpatientrecord,CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。客观、真实、准确、及时、完整病历的种类1、住院期间病历：包括完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手

8、术记录等。2、门诊病历：包括初诊、复诊和急诊记录等。病史采集的主要手段：问诊问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获得病史资料的过程。一、住院病历