最新病历书写基本规范.课件PPT.ppt

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1、病历书写基本规范.医疗质量是医院的生线。医疗质量核心是病历质量。合理用药。诊断是否合理。病情分析是否到位。核心制度是否落实。告知是否充分。病历书写的要求客观真实不能刮，涂，改。准确及时完整规范门诊病历内容及要求1、封面填写完整（建议医院名称大写）：患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等填写清楚。年龄应写实际年龄，不能写“成”或“儿”。2、首诊与复诊书写要求不同。3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改，包括签名。4、门诊病历应当由接诊医生在患者就诊时完成。5、门诊病历封底前应附有“辅助检查结果栏”。6、门诊病历的保管。格式（一）初诊格式XX

2、科年月日不要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”、过敏史等；但病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。避免“定期复查”，要写明何时复查及复查的内容。复诊格式（二）复诊格式要求基本同初诊病史：1、上次诊治后的情况；2、上次建议检查结果可以更改或补充诊断签名一定要清晰急诊（留观）病历病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成时间具体到时分三无患者一定要记录护送者详细情况急诊（留观）病

3、历内容基本同门诊病历必要时请相关科室会诊，并做好记录用药时间不超过3天抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写急诊病历本去向：①自行保管；②交病房医生；③急诊科保存。留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度留观病历书写要求5、最后的病志应写明去向:住院或回家6、留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天7、患者死亡，病历一律留急诊科保存。书写时间规定诊疗处理后即

4、时完成的记录：有创诊疗记录、麻醉记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。8小时内完成的记录：首次病程记录。12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。书写时间规定24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。死亡讨论在死亡后1

5、周内进行。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结入院记录一般资料：时间.纸张A4纸主诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史：与主诉相符,是病史中的主体部分是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。是病史中的主体部分。既往史：输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。现病史询问内容和程序（一）①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则

6、较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。现病史询问内容和程序（二）②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛

7、病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。现病史询问内容和程序（三）③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有

8、的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。现病史询问内容和程序（四）④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状