病历书写基本规范课件

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1、病历书写基本规范职业病科一月份法律法规学习课件授课人：杨荣美授课时间：2011年1月19日1参加人员：23病历的功能1.诊治疾病的原始记录2.医学科研与教育的基础资料3.支付凭证4.真实反映医院的服务质量和医疗质量5.法律的可靠证据4《医疗机构病历管理规定》规定的复印范围门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。5病历书写基本规范——基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像

2、、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。6病历书写基本规范——基本要求第四条住院病历－－可用蓝黑墨水、碳素墨水书写需复写的病历资料－－可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写计算机打印的病历应当符合病历保存的要求7病历书写基本规范——基本要求第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名

3、称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。89病历书写基本规范——基本要求第七条书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划メ），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除

4、原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。1011病历书写基本规范——基本要求第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。12病历书写基本规范——基本要求修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辩。（将每段修改完后于段末签名一个）具体要求如

5、下：实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（旧：每页修改3处以上的要实习医生重抄后再签名）（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应令其重抄后才签名）。正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。13病历书写基本规范——基本要求入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书

6、写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-2915：30。（旧：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明）14病历书写基本规范——基本要求第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理

7、人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。1516病历书写基本规范——基本要求因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。17不具备完全民事行为能力人－不满十八岁的未成年人－不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人我国《民法通则》规定的监护人有以下三种情况：（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（2）关系密切的

8、其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经