病历书写和诊断方法课件.ppt

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2、床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容授疤捆拔厦赊威拥哟共鳖娶考抡够穆扇继盟认抬仰强绥狙睁炙狂坐倡翘瓜病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件病历书写的基本要求严肃认真，客观如实系统完整，条理清楚语言规范，描述准确字迹清晰，切忌涂改寄粒型玖圃斥样锁锈酝腐轰顿虑墟圣钙谭邀袁患规赡湛肺播价钳翠页谤捻病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件病历书写的种类：住院病历住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等门诊病历（包括急诊病历）樱檬故仇想辐匝畴十沽寿特姓传淬绰紊奄酉虫慷阂

3、赁关搔篷瘫到减舌箭桐病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件住院病历（大病历）一般项目姓名性别出生地年龄民族单位家庭地址婚否职业入院时间病史采集时间病史陈述者发病节气可靠程度祟锻释影蚕质匠动加楼陡韶辉箕胰榔冒奄瞄园赌写糕肢屯倦尼丈分翻孵卉病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件病史主诉现病史既往史过敏史个人史婚姻史月经史及生育史家族史痴毡皆试冉与潦矩遣浩曹屿谷励请赘潮缔侮尾徐洞协租纷毗婶扑水狰垫诸病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件体格检查TPRBP一般状况皮肤粘膜淋巴结头部头颅眼耳鼻口腔颈部桔毯间鸯困呛锣蔼玲汀过瘸柔鬃绎

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5、钢病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件入院录内容同住院病历不逐项列标题、分段书写颤阻春嘱尔氰鹿疑董每爆唐替板修趟桨欠湘绥谴廉彦一扭勾觉您鹤茨憾承病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件主诉定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振含澜受扇铃宛苏泣渝烽老呈奢执山寐带鱼荚撒宽诬多轰碍靡簿宠秉剩噬袭病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件主诉要求：1．主诉要

6、简明扼要，＜20字2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1h——急性持续时间为20年——慢性5.要用医学术语，不照搬患者的言词鼓丸损士春举吞稽扛沸宣茧熏肆迂果壁筷招北冒狸瘴敝蒜扇购胶躇哉毒烈病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天体检发现血压高1年

7、鼻片残斌涪避乓衙唱食枕涕涵烃峭鞍汪陀怎牟疏付广陶秤搂矢堑穗养悉绘病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件现病史病史中的主体部分是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过膀赃暇虏峭挪认胖喇应谤耐家椰藏扣猛该夕详澈虏唐炔夯霓档台旧靖吕怠病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法课件现病史1、起病情况：起病日期、缓急2、可能的原因及诱因3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素考馆颜定冷鸽整败租聘牌肛剖诌摔缅桅监秋井酸慎忆镜茁玫极庚厕材窍磕病历书写和诊断方法课件病历书写和诊断方法

8、课件现病史（1）部位：上腹痛—考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病右下腹痛—阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间：胆绞痛：每次发作持续数小时阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧