儿科病历书写 ppt课件

《儿科病历书写 ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、儿科病历书写1前言疾病诊断的基本过程就是具体认识疾病本质的过程。即通过详细深人地询问病史，周密细致的体格检查和有针对性地选择辅助检查，然后运用逻辑思维的方法对所收集的资料进行综分析与推理判断，从而建立诊断的过程。2小儿病史的采集与记录详细的询问病史和仔细的体格检查是临床正确诊断疾病的关键。在儿科临床工作中，由于小儿的特殊性，对于自身的病症和不舒服的感觉不能正确的予以描述，或是在体格检查时不能很好的、主动的配合，这就给我们的工作造成了一定的困难，同时也就要求我们要仔细、认真、耐心、全面的进行病史的询问和体格的检查。3小儿病史的采集与

2、记录儿科病史包括一般项目、主诉、现病史、个人史、过去史和家族史，完整的病史采集需要掌握询问儿科病史的技巧，主要在于耐心听取和重点提问，注意分辨真伪，切忌暗示诱导，询问时态度和蔼、语言亲切。4小儿病史的采集与记录儿科病史的特点：病史应当有小儿的母亲或最接近的人来描述，一般让家长自己叙述，必要时用一言两语加以提示，使家长的叙述能符合我们需要了解的范围，家长叙述终止时可进行提问，使我们收集到的资料更为全面、准确。5采集病史注意点⑴.年龄：对于小儿疾病的诊断特别重要。小儿许多疾病有年龄特点，如1月婴儿的呕吐，首先考虑喂养问题、胃扭转、幽门

3、肥厚性狭窄，而小婴儿贫血首先考虑为营养性贫血。6采集病史注意点⑵.母妊期情况与小儿出生时、出生后情况：如母妊期不晒太阳或摄食不足，常缺钙，新生儿容易得佝偻病或手足搐搦。有些病与产伤有关，所以要询问出生前后情况与产程情况以作出诊断。7采集病史注意点⑶.体格与智力方面的发育情形：尤其对于考虑神经、肌肉、骨骼、内分泌、先天代谢等疾病时，要予以重视8采集病史注意点⑷.营养和消化问题：整个小儿时期均需重视，对于婴幼儿更为重要，例如，是否母乳喂养、辅食添加情况、饮食情况、大便性状、次数、呕吐、腹泻等多要详细记录。9采集病史注意点⑸.急性传染病

4、史：曾患传染病、预防接种、传染病接触史均应加以询问10采集病史注意点⑹家庭情况：家庭环境、家庭成员的健康状况、生活习惯、家长对孩子的态度、某些遗传病或先天疾病家族史、父母是否为近亲婚配、母孕期疾病、服药情况11儿科病历的项目与记录【一般材料】病儿姓名、年龄（出生年月日）与性别、记录日期、出生地、家庭住址、家长姓名、职业及工作地点、必要时应填写身份证号和保险公司等证件号码。病例陈述者和病儿的关系，所得病史是否可靠。有姓名、性别、民族、实足年龄和父母的姓名、年龄、职业、文化程度、住址，以及代主诉者与患儿的关系。年龄表示方法：实足年龄，

5、婴儿用月龄，新生儿用日龄或小时、分钟表示。12儿科病历的项目与记录【主诉】主要症状（促使就诊的直接原因）和发病时间（几小时或几日），语言要简练。13儿科病历的项目与记录【现病史】即患儿现患疾病的详细经过，包括6个方面：起病的时间和方式，是急性还是慢性，有无诱因；详细描述症状的特点、部位和性质，症状应按日期先后记录；伴随症状和鉴别症状（有意义的阳性症状、阴性症状，与鉴别有关）；疾病的诊治经过，所用药物的名称、剂量、应用时间、就诊经过、治疗效果等；起病前的健康状况及患病后的精神状况、食欲、大小便、睡眠、性格、体重改变等；与现患病有密切

6、关系的疾病：如发病同时或1—3周前有上呼吸道感染、腹泻等病毒感染史，是病毒性心肌炎的诊断依据之一。肾小球肾炎有上呼吸道、扁桃体炎病史等。14儿科病历的项目与记录【个人史】（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。15儿科病历的项目与记录（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困

7、难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）16儿科病历的项目与记录（3）生长发育史：运动、语言、智力发育情况，其他系统发育情况，体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。生活是否规律，有无特殊的爱好与不良习惯等。17儿科病历的项目与记录（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄

8、、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）18儿科病历的项目与记录【既往史】详细询问并记录既往病史：疾病史、传染病病史及其接触史；食物、药物过敏史；手术外伤史等；输血史；预防接种(记录接种年龄、有无反应)19儿科病历的项目