儿科病历书写课件

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1、儿科病历书写要求及其规范概述儿科病历是对儿科疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。它不但对患儿疾病的正确诊断与治疗有着现实的指导意义。而且是临床教学、科研、预防工作必不可少的客观资料。同时也是衡量医疗质量的重要标志并具有法律效力。儿科病历书写是每个儿科医师必须掌握的一项基本技能。内容及要求门（急）诊病历首页、病历记录、化验单及医学影像检查资料等门（急）诊病历初诊病历记录和复诊病历记录急诊留观记录门（急）诊抢救记录住院病历入院记录再次或多次入院记录24小时内入院记录病程记录首次病程记录、日常病程记录上级医师查房记录疑难病例讨论记录交（接）班记录转科记录阶段小结抢救记录有创诊疗操

2、作记录会诊记录出院记录死亡记录死亡讨论记录手术同意书输血治疗知情同意书特殊检查、特殊治疗同意书病危（重）通知书医嘱儿科病历的特点入院记录（成人）一般情况（14项）主诉现病史既往史个人史月经史婚姻史家族史体格检查专科情况辅助检查结果入院诊断医师签名儿科入院记录的特点一般情况13项缺婚姻、电子邮件，加联系人（父母姓名）主诉现病史既往史与现病相同或类似的疾病，急性传染病史；药物及其他过敏史；创伤、手术史。个人史应从以下五个方面重点描述一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史，重点描述

3、生活史。出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问

4、其学习成绩及一般活动情况）。预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。青春期发育后加月经史。无婚姻史家族史家庭成员及密切接触者的健康情况。有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。父母年龄、职业，是否近亲结婚。母亲各次分娩情况，孕期健康情况。同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。体格检查的特点一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可测量头

5、围、胸围、上部量和下部量。一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其

6、部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。面部：有无特殊面容。眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、白斑；眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。口腔：气味

7、，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗