《儿科病历书写》课件

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1、儿科病历书写长兴县人民医院儿科儿科病历书写一、病历的定义:病历是记载疾病发生、发展和转归的医疗记录，也是最重要的医疗证据，是临床医生根据对病人调查研究，搜集到的资料加以归纳整理后书写成的记录。儿科病历有别于成人，熟练掌握有关的方法和技巧，是儿科开展临床诊疗工作的基础。儿科病历书写二、病历书写的基本要求:1、病历书写要认真、负责，用正楷，字迹清楚；语句通顺、文字简练；内容准确、完整，重点突出；主次分明，条理清楚。病历中的各项记录都要客观地、如实反映病情和诊治经过，不可含糊其辞、主观推断。儿科病历书写2、现病史描

2、述记录要采用年、月、日倒序法3、书写要用医学术语，不能用日常用语、土语。4、病历的首页及每页眉头要填全姓名、性别、年龄、住院号。5、患儿入院24小时内完成病历，病历完成后用正楷签署全名，不能用草书、外文，更不能用姓替代全名。儿科病历书写6、病历书写完毕，不准随意涂改、剪贴、伪造，不准自造简体字或外文代号、白字，一律用钢笔书写，禁用圆珠笔。7、最好诊断要使用通用、确定名称，不可自造、简写。8、不论病史或既往病史，病人自述患过的疾病或用过的药物均需加用引号标出。9、初步诊断应自病历纸中线向右书写，疾病名称另起一行

3、，再向右错两格书写，签名依次向右错格书写。修正诊断与此相同。儿科病历书写三、采取儿科病历的特点：1、婴幼儿因年龄小，不能自述病史，年长儿有时不能准确的反映病情，尤其是时间性的问题。同时注意年长儿由于惧怕住院、打针而隐瞒实情。所以儿科病史往往由家长或保育人员代述，医生要态度和蔼，语言温和，取得患儿合作、信任，才能取得满意病史，并注意去伪存真。儿科病历书写三采取儿科病历的特点：2、询问病史尽量详细，尽量由家长主动诉说。3、婴幼儿病史中，应特别询问妊娠分娩经过。体力与智力发育情况、喂养史、急性传染病史、家庭成员健康

4、情况。儿科病历书写4、小儿查体不合作，往往哭闹，所以要学会“窃查窃听”，边逗、边问、边查体、边观察病人，注意分散患儿注意力。5、病情危重时可重点询问病史，边查体边询问，首先对症抢救，待病情稳定后再详细询问，不可为完成病历而失去抢救机会。儿科病历书写6、检查顺序要灵活，对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。7、小儿生理常数随年龄而有变化，故不能用成人的生理常数来分析。8、注意保护性医疗原则：检查时动作要轻柔、迅速，手、器械要温暖，暴露范围不要太大，暴露时间不要太长，尽量当着患儿不谈病情。儿科病历书写四、

5、普通病历书写格式及内容要求1、一般纪录：姓名：性别：入院日期：年龄：（实足年龄，记录日期：新生儿注明天数）病史陈述者及民族：可靠性：籍贯：家长姓名：现住址：儿科病历书写2、主诉：就诊的主要症状及发病时间。3、现病史：是病史中最重要的部分。记录要全面、主次分明，重点突出，文字简洁，按照时间的顺序，由远及近，与主诉相一致，依次记录下列内容：1）起病情况：发病时间、地点,起病缓急及可能的病因、诱因。2）主要症状特点及演变情况：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间、程度。了解这些特点对判断患病所在的系统或器官以及病

6、变的范围和性质很有帮助。儿科病历书写3)伴随症状及有鉴别意义的有关症状：在主要症状的基础上又同时出现一系列其它症状。有助于判断疾病发生的部位、性质，而且是鉴别诊断的依据。4)疾病的发展变化情况：包括疾病过程中主要症状的变化和新症状的出现，检查结果及是否经过治疗，按时间顺序写出，并注明药名、剂量、方法、治疗的效果及有无不良反应。5）自发病以来总情况：包括饮食、食欲、精神状态、睡眠、大小便，发病来体重变化，此需另起一行。儿科病历书写儿科病史要注意以下特点：A.起病时间往往不易问准确，尤其是起病缓慢，症状不明显的，

7、不易被家长发现，而不能明确发病时间，需注意追问。B.小儿常见的症状往往成组出现。一个系统的疾病可有几个系统症状，询问时应要分清主次，根据主诉先问清一个系统症状，再问其它有关症状。儿科病历书写4、个人史：1)出生史：包括胎次、孕月、产次、顺产或剖腹产、接生方法、出生体重、有无生后窒息史、窒息程度、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。2)喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。儿科

8、病历书写3)生长发育史：包括体格发育、智能发育、语言发育。4) 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、效果。儿科病历书写5、既往史：1)既往健康状况、患过哪些主要疾病（各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无与本次疾病相同或类似的疾病。2)急性传染病史、地方病、传染病接触史。3)外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。儿科病历书写6.家族史：1)家族成员尤其是直系亲属及密切接