护理病历的书写ppt课件

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1、护理病历书写概述：护理病历是有关护理对象健康问题和护理情况的记录，是护士通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。护理病历包括：健康评估记录、护理病程记录、健康教育计划护理病历的意义护理病历的重要性：是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据是为护理、科研、教学提供宝贵的基础资料是医院管理不可缺少的信息涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。书写护理病历的基本要求：护理病历的内容要客观、真实、准确、完整。护理病历书写要及时、规范、清晰

2、。健康评估记录的格式与内容定义：（又称护理评估记录）是护士对护理对象的健康史、身体评估、医技辅助检查评估和所提出护理诊断的综合记录。目前我国护理评估记录无统一格式与内容，主要根据护理理念和护理程序设计，包含评估对象的生理、心里、家庭、社会、精神、文化等诸多方面。完整健康评估记录编写要求一般资料健康史身体评估辅助检查护理诊断一般资料：姓名，性别，年龄，民族，籍贯，出生地，职业，婚姻状况，文化程度，工作单位，家庭住址，联系电话，联系人及联系方式，医疗费负担形式，入院日期，入院方式，健康史陈述者，入院医疗诊

3、断，主管医生、主管护士。健康史主诉：主要原因，包括症状、体征及持续时间。要简明精炼，1—2句，最多20字左右。现时健康史：围绕主诉描写。包括发病时情况，主要症状的特点，健康状况的发展与演变，伴随症状，就医经过。既往史目前用药史健康促进：健康意识，家族史，自我保健，遵医行为。日常生活状况心里社会状况性/生殖：月经周期，天数，量，痛经，停经年龄等。病例1主诉：“头晕、心慌1小时”1小时前无明显诱因出现头晕、心慌、视物晃动，恶心欲吐，变换体位时易诱发加重，伴头部胀闷、气短、胸闷。病例2：“左侧肢体活动不灵4

4、年，加重20天”患者4年前于休息时出现左侧肢体活动不灵，左上肢不能抬举，左下肢不能负重，在我院诊断为脑梗塞，经住院治疗临床好转出院，遗留左侧上肢屈曲僵直，左下肢跛行、行走困难。20天前无明诱因出现左侧肢体活动不灵加重，尤以左下肢为著，伴轻度头痛、头昏。既往史既往健康状况：良好一般较差既往患病史：无有住院史：手术史：过敏史：健康感知—健康管理型态自觉健康状况：良好一般较差吸烟：无有约年，平均支/天。戒烟未已年嗜酒：无有约年，平均两/天。戒酒未已年遵从医务人员健康指导：是否对所患急病原因：知道不知道环境中

5、危险因素：无有寻求健康行为：无有日常生活状况1.营养：吞咽、饮食、体重。2.排泄：泌尿系统、胃肠道系统。3.睡眠/休息4.活动/运动：活动运动，心肺—血管反应。营养-代谢型态基本饮食：普食流食半流食治疗饮食食欲：正常亢进减退近期体重变化：无有（）饮水：正常多饮呛咳咀嚼困难：无有吞咽困难：无有排泄型态排便：正常异常（便秘腹泻失禁带血黑便）次/天）应用泻药：无有（药名）排尿：正常异常（失禁尿频尿急潴留）次/天造楼：无有（自理）活动—运动型态活动能力：下床活动床上活动卧床生活自理能力：自理、部分自理、不能自

6、理呼吸困难：无轻度中度重度咳嗽：无有痰：无有易咳出不易咳出吸痰：无有吸氧：无有（类型）睡眠—休息型态睡眠：正常入睡困难易醒失眠辅助睡眠：无有（）睡眠休息后精力充沛：是否心里社会状况感知/认知自我感知角色/关系应对/压力耐受价值/信念认知—感觉型态疼痛：无有（部位、性质、持续时间）眩晕：无有定向力：正常障碍记忆力：良好减退丧失注意力：正常注意力分散语言能力：正常失语构音困难自我感知—自我概念型态自我感觉：良好不良情绪状态：快乐紧张焦虑抑郁恐惧愤怒悲哀绝望个性心理特征：理智型情绪型内向型外向型独立型依赖型

7、角色—关系型态社交：孤独感被遗弃愿与人交往不愿与人交往角色适应：良好不良（角色冲突、缺如、强化、消退）应对—应激耐受型态对疾病和住院反应：否认适应依赖近期重要生活事件：无有适应能力：能独立解决问题需要帮助依赖他人解决家庭应对：忽视能满足过于关心身体评估体温0C脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高cm体重kg一般状况皮肤粘膜淋巴结头部及颈部胸部腹部、肛门、直肠脊柱四肢神经系统专科情况一般状况营养状况：良好□中等□不良□意识状态：清醒□嗜睡□模糊□昏睡□谵妄□昏迷（）面容：正常□特殊面容（）体位：自动体位

8、□被动体位□强迫体位（）步态：正常□异常（）皮肤色泽：正常□潮红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□湿度：正常□干燥□潮湿□温度：正常□热□冷□弹性：正常□减退□压疮：无□有□（）完整性：完整□皮疹□皮下出血□疖肿□破溃□水肿：无□有（）头颈部瞳孔：等大□等圆□左cm，右cm对光反射：灵敏□迟钝□消失□视力：正常□近视□远视□失明（左，右，双侧）听力：正常□耳鸣□减退□耳聋□（左，右，双侧）嗅觉：正常□减退□消失□味觉：正常□减退□缺失□味觉改变□口腔粘膜：正