护理病历书写要求ppt课件

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1、护理病历书写要求湖南省临武中医医院护理部周华梅前言前言2010年《中医医院中医护理工作指南（试行）》2012年中医院等级医院评审卫生部三个文件：卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知卫生部国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知国中医药医政发〔2010〕29号1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者

2、护理记录。3.自2010年7月1日起施行。一、卫生部文件《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文件的通知》卫办医政发〔2010〕125号1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。2.护理文书均可以采用表格式。3.自2010年7月23日推行。一、卫生部文件卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知卫办医政发〔2010〕13号1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。2.鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。3.临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。一、卫生部文件目前形势《中医医院中医护

3、理工作指南（试行）》护理质量评价内容（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。（二）护理工作核心制度的落实。（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。（四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。（五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。一、卫生部文件新省标指导◇摒弃“无用功”◇表格式护理文书◇医护记录互补、统一◇体现辨证施护◇专科护理记录单护理文件书写的基本要求基本要求基本要求由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签

4、名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。基本要求基本要求1书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。23使用医学术语。通用的外文缩写和无

5、正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。基本要求4因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。5各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。6为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些

6、客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。7护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。体温单书写的基本要求体温单体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。体温单的内容：包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单●体温单用于记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一

7、致，卷面清洁。体温单分为眉栏、一般项目、生命体征绘制栏、特特殊项目栏。填写内容及要求如下：●1.眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。●2.眉栏项目包括姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。●3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写-年-月-日（如2013-03-13）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（如03-1