护理病历书写要求...ppt

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1、护理病历书写要求临武县中医医院周华梅当前的形势要求1、贯切执行《医疗事故处理条例》2、贯切执行《病历书写基本规范》3、贯切执行《中医医院中医护理工作指南（试行）》即中医医院等级评审的根据4、卫生部提出：医疗质量和安全是病人选择医院的两个关键因素护理文书记录的重要性护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料总和。严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。护理文书是患者可以复制的资料，是法律证据，具有举证责任，它具有双刃性。护理文书记录质量1.记录应真实、客观、准确、及时、完整。2.注意意护理记录的合法性、科学性、时效性、

2、和实用性。护理文书记录质量客观反映了一个医院的护理质量1.做和写是护理活动的两个方面，是有机的整体2.护理记录质量是衡量护理人员素质、护理管理水平、护理技术水平和工作效果的重要标志之一规范护理行为，完善护理记录，防范医疗事故1.是每个护理执业人员的基本职责2.应引起每个护理执业人员的高度重视护理文书保护护士与病人合法权益明确责任：医护之间、护护之间护理文书书写基本要求由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。书写护理文书必须客观、真实、

3、准确、及时、规范。使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。基本要求1.书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。基本要求3.使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿

4、拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。4.因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。基本要求5.各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。6.为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资

5、料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。7.护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。体温单书写的基本要求体温单1.体温单为表格式，护士填写为主。用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况。2.体温单的内容：包括病人的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉博、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。体温单绘制1.手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写

6、14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。若有第3次手术，则将第2次手术天数作为分母，第3次手术天数作为分子填写。依次类推。体温单绘制2.口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃～42℃之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2～3小格。患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻

7、两次记录不连线。物理降温30分钟后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高热行反复物理降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。体温单绘制3.脉搏以红“●”表示，每小格为2次/分，相邻的脉搏以红线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，在口温“●”或腋温“×”外以红圈“○”表示，在肛温“○”内画红点。脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，两者之间用红色直线填满。4.“呼吸”栏①呼吸用蓝笔记录在呼吸空

8、格内，相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下填写。②应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。体温单绘制大便：特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E