护理病历书写规范ppt

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1、自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立护理病历书写规范ppt　　篇一：护理规范病历书写最新版　　第一部分：内容及格式　　外科护理记录模板　　年、月、日时间　　时间：（最近一次）T、P、R、（BP）RT手术后----日+护理级别+一般情况+病情并发　　症及主诉+医嘱落实及护理措施及效时机+功能锻炼+健康教育+其他　　签名　　内科护理记录模板　　年、月、日时间　　时间：（最近一次）T、P（HR）、R、（B

2、P）一般情况+病情及并发症观察（诱因—临床　　表现—针对性的检查）+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他　　签名　　第二部分：书写说明　　1、按照模板体现专科疾病特征，执行专科疾病护理常规。　　2、所有问题按“问题—处理—效果”三段式记录。　　3、记录应保持连续性，必要时记录重要阴性表现。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为

3、一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　4、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他　　状况，先特殊、后一般。　　5、一天只需一次系统记录（按模板），其他问题出现时，时行“三段式”记录。　　6、任何病人发生病情变化时，有医嘱及处置，应及时记录。　　护理病历内容描述模板　　2　　3　　4　　5　　篇二：护理文件记录单书写规范及要求(XX新修订)　　护理文件书写规范及要求　　（XX年修订）　　前言：　　一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式

4、护理文书的通知卫办医政发〔XX〕125号　　1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。　　2.护理文书均可以采用表格式。　　3.二○一○年七月二十三日起执行。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　二、卫生部印发的《XX年优质护

5、理示范过程》的通知卫办医政发〔XX〕13号文件精神　　1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。　　2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书　　3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。　　三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【XX】125号　　1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。　　2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。　　3.自XX年7月1日起执行。　　四

6、、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容　　1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。　　2.护理工作核心制度的落实。　　3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。　　4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。随着信息化和全球化的发展，国家及地区之间的贸易也已成为拉动一国经济的三驾马车之一，甚至是三驾马车之首，奥巴马政府成立之日起自从人类进入商品经济社会以来，贸易即已成为人们日常活动的主要部分，并成为一国经济增长的主动力

7、。国际分工的深化、大量国际统一标准规则的建立　　5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。　　新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人　　一、护理文件书写的基本要求　　护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》

8、的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下：　　1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格式护理病历书写。　　2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士　　审阅、修改并签名，采取以下方式署名：老师（注册护士）/学生姓名。　　2.护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录单、危重（病