护理病历书写规范 ppt课件

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1、血液科病历书写规范新入科3月培训资料基本概念护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。是病历的重要组成部分。护理文书有哪些体温单医嘱单手术清点记录单病重（病危）患者护理记录单病情护理记录单(基础护理单、出入量记录单)护理文书书写什么观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。为病人做了些什么（护理措施）做了以后病人又怎么样了（效果评价）。书写的基本要求护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。书

2、写的基本要求护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。书写的基本要求书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。书写的基本要求实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。书写的基本要求上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰

3、、可辨。书写的基本要求因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。书写的基本要求护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。体温单体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。体温单手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用阿拉伯数字连续写至术后10日止。手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：1、2、

4、3、4、1/5、2/6、3/7、4/8、5/9、1/6/10、2/7/11、3/8/12、4/9/13、5/10/14、6/11/15、7/12/16、8/13/17、9/14/18、10/15/19体温单若在第一次手术后10日后行第二次手术，则记作1/2、2/2、3/24/2、5/2依次类推。体温单体温单的40℃-42℃横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、转院、转科、出院、手术、分娩、死亡、擅自外出等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。医嘱单概念：医嘱是医师在医疗活动中下达的医

5、学指令。医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。医嘱单一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。医嘱单长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。医嘱单临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执行该医嘱的开始时间、护士签名；对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时

6、间及护士签名栏。医嘱单护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。医嘱单需双签名的医嘱：1、药物皮试结果2、输血医嘱、配血医嘱医嘱单执行医嘱注意事项：1、非立即执行的临时医嘱应签日期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱；2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。护理记录概念：护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。护理记录护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变化、实施的护理措施和护理效果。护理记录患者的客观病情包

7、括：1、患者主诉2、护士观察和测量到的患者身心整体情况3、患者及家属的要求4、其他重要检测数据等。护理记录护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。首次护理记录简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征）过敏史跌倒评估分值皮肤情况（压疮评估分值）入院后病情日常护理记录病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记录一次。Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。Ⅰ级护理：至少每天记录一次，记录生命体征、阳性症状、体征。病情稳定的一般患者不需记录。手术

8、前护理记录拟行手术名称病情和心理状态对其进行的主要健康教育内容特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等手术后护理记录麻醉方法、手术方法术后诊断（与术前有较大区别的）患者返