《护理病历书写规范》PPT课件

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1、护理病历书写规范乳外：张运玲2016-3主要内容一、意义二、定义三、要求四、病历范围五、各项书写标准六、本院存在问题意义法律证明文件：涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据。考核，是医院管理不可缺少的信息，体现护理服务质量和护理的专业水平为检查及评估患者护理质量的资料。为护理科研及教学提供重要资料。记录患者及家属的意见、意愿患者健康状况的重要资料，沟通，评估病人。为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广

2、使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。意义定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。要求一、客观、真实、准确、及时、完整、规范二、使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。三、使用蓝黑墨水、碳素墨水。使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。四、使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等

3、可以使用外文。五、出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂、等方法掩盖或去除原来的字迹。病历主要内容一、体温单二、医嘱单三、护理记录单1.首次护理记录单2.护理记录单3.能力评估表4.手术清点记录单5.其他单项记录单：引流管（导管）观察记录单、出入量记录单、压疮观察记录单体温单填写说明1、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。2、体温曲线的绘制要求（1

4、）所测体温用蓝色笔绘在体温单上，符号为：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。相邻两次体温用蓝线相连。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。（2）物理降温半小时后测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。新入院、手术后、体温≥37.5℃，3日内每天记录体温四次，体温≥39℃，4小时记录一次。体温正常后每天绘制一次。体温单填写说明填写日期栏要求：每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月、日，如在6天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。住院天数以阿拉

5、伯数字“1、2、3﹍”表示，每天填写天数，自住院日起连续写至出院日止。手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第一日，以阿拉伯数字“1、2、3﹍”表示，依次填写至14日止。如在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术的当天填写Ⅱ-0，然后依次填写到14日为止。体温单填写说明在体温单40-42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，中间的竖线占两小格。如人院体温在40-42℃之间时，入院时间提前1格。呼吸填写方式：每日记录呼吸2次以

6、上，应当在相应的栏内上下交错记录体温单填写说明大小便记录：大便次数应当每24小时记录前一天的大便，如未解记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号“E”,1/E表示灌肠后大便一次，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次。当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。小便次数应当每24小时记录前一天的小便，尿失禁记录符号为“※”，持续导尿，或医嘱要求记录尿量，由夜班护士7点总结尿量后记录在前一天小便栏内。。体重、血压患者入院时，护士测量并记录在相应栏内。医嘱要求记录血压、体重可记录护理单上。体温单填写说明脉搏绘制要求：脉搏以红点“●”表示，相

7、邻的脉搏用红线相连。心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。在脉搏与心率两曲线之间用红笔划线填满。患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻两点之间可不连线。体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划一圆圈“”。长期医嘱及临时医嘱单填写说明1.医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种

8、。2、医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改。3、长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、