住院病历书写ppt课件

《住院病历书写ppt课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病历的书写张华巍闵行区中心医院泌尿外科病历的书写第一篇总论第二篇各论第一部分住院病历第二部分病程记录第三部分特殊记录第四部分检查申请单总论病历书写和科学一样是一门艺术。书写完整、规范的病历是每个医师必须掌握的基本功总论提纲写病历的意义写病历的目的病历的结构病历的书写要求写病历的意义重要的医疗、教学、科研基础资料。个人医疗水平、学术水平的体现。医疗依据，法律证据。医学理论的复习、提高、强化。临床思维的整理、改进、完善。与病人的再次交流，查缺、补漏，保证医疗安全，提高医疗质量。个人临床技能不断强化提高。工作态度的反映。写病历的目的交流患者陈述

2、的重要事项提供患者详实的背景信息让阅读病历者借助有组织的病历信息能够理解你作出治疗决定的思考过程。病历结构重要提示性标记生命体征等检测单体温单长期医嘱单临时医嘱单住院病历入院记录病程记录会诊记录特殊记录（麻醉记录、手术记录、特殊检查记录等）化验单粘贴单检查单粘贴单护理单、护理文书出院记录病历首页病历书写要求内容要求：客观准确全面规范及时逻辑精练格式要求：规范一致齐全版面要求：清晰规整不涂改各论第一部分住院病历第二部分病程记录第三部分特殊病程记录及其他记录（首次主任查房录、首次主治查房录、危重病人主任查房录术前病程记录、术后病程记录、特殊检

3、查治疗记录、交接班记录、转出转入科记录、抢救记录、出院前病程记录……）（会诊记录术前讨论记录手术记录死亡病历讨论记录疑难病历讨论记录……）第四部分申请单第一部分住院病历住院病历(inpatientmedicalrecords)一般项目(biographicaldata)主诉(chiefcomplaint)现病史(historyofpresentillness)既往史(pasthistory)系统回顾(reviewofsystem)个人史(personalhistory)婚姻史(maritalhistory)月经史（女）生育史(menorr

4、heaandchildbearing)家族史(familyhistory)体格检查(physicalexamination)实验室及其他检查(laboratoryandimagingstudies)摘要(abstract)初步诊断（入院诊断）(primarydiagnosis)(impressions)医师签名(recordersignature)住院病历－－要求内容要求：客观准确全面规范及时逻辑精练一致格式要求：规范统一齐全版面要求：清晰规整不涂改如何写住院病历－－主诉要求：言简意赅能给出初步诊断不超过20个字。内容结构：有症状者：主要

5、症状＋时间确无症状：体征或检查结果＋时间如何写住院病历－主诉例如：转移性右下腹痛3小时。反复咳、痰、喘10年。规律性餐前疼痛3年。间歇性跛行1年。进行性排尿困难10年。顽固性尿频、尿急、尿痛2年。无痛性全程肉眼血尿1月。发现肾囊肿1月。如何写住院病历－－现病史要求：语言：客观准确全面规范及时逻辑精练内容：紧扣主诉。反映病情变化、诊治过程（诊断、治疗、效果）能够初步进行诊断、鉴别诊断如何写住院病历－－现病史内容结构：分四部分第一部分：初次发病情况＋诊治情况。第二部分：病变发展演变过程。第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。第四部分：发病以

6、来一般情况。（固定格式）如何写住院病历－－现病史内容结构第一部分：初次发病情况＋诊治情况要求：详细描述。初次发病的时间、原因、症状、伴随症状、鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、治疗效果）住院病历－现病史主诉：上腹持续性疼痛3月。患者3月前无诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，向左侧背部放射，夜间明显。屈曲位后疼痛略好转。伴纳差。腹痛与进食无关。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。无发热。无盗汗。无黄染。到奉贤中心医院就诊，CT检查提示胰腺占位。建议住院治疗。患者未同意。未再诊治。上腹疼痛进行性加重。……如何写住院病历－－现病史第二部分：病变发展演

7、变过程。（要求：如病情没有变化，简洁描述。发生重要病情变化，详细描述。重复部分，视情况省略）如何写住院病历－－现病史主诉：反复咳、痰、喘20余年。现病史：患者20余年前，受凉后出现咳嗽、咳痰，咳黄色脓痰，伴发热（具体不详）。无胸闷、憋气，无胸痛。无心悸、心慌。无盗汗、乏力。无下肢浮肿。到本院就诊，胸片检查，诊断慢性支气管炎，给予抗生素治疗（具体不详），症状好转。偶有咳嗽、咳白色粘痰。后每于受凉、或换季时上述症状发作，经抗炎治疗好转。5年前，冬季上述症状再次发作，伴有喘息、胸闷、憋气。尚能平卧，无心悸、心慌。日常活动不受限制。在本院就诊，诊

8、断“慢性支气管炎、肺气肿”，收住院，给予抗炎、平喘治疗。……如何写住院病历－－现病史第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经过。要求：详细描述。本次发病的时间、原因、症状、伴随症状、鉴别诊断症状、