住院病历书写课件

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1、康复科住院病历书写康复病房为医疗、科研和教学提供基础资料为医院管理提供医疗信息病人的健康保健档案保险依据医疗纠纷及诉讼时的重要法律依据培养临床医师临床思维能力，提高临床医师业务水平考核临床医师实际工作能力病历的作用康复科住院病历的组成住院病历首页入院志、住院病历病程记录（以时间顺序将排列的首次病程记录、日常病程记录、会诊记录、交/接班记录、阶段小结、转出/入记录）出院总结康复评定单有创伤检查和治疗、康复治疗、输血、自费药等等知情同意书辅助检查报告单化验单体温单医嘱单护理记录（包括危重病人特护记录、一般病人护理记录）康复科病历书写一般要求血型、过敏药物、化验异常者用

2、红笔标记主治医师姓名下用蓝笔划线；副高以上医师姓名下用红笔划线病历中任何内容不允许有刮擦和涂改疾病名称不能用简写入院志或住院病历应在病人入院后24小时内完成；多次本院本科病人可写第×次入院志，对入院不到24小时出院的病人，可写入出院总结，格式同出院总结。首次病程记录要求住院医师在入院后8小时内完成。康复科病历书写一般要求入院志、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、必须由住院医师书写。由实习医师及各类未在我院注册的医师书写的各项记录，入住院病历、病程记录和出院总结，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名。住院病人入院48小时内须有主治医师查房记录，入院72小时内

3、须有副主任医师以上医师查房记录。病历中至少要有血、尿常规，结果要抄写在检验记录单上（也可酌情抄写一周内门诊所查化验结果）。化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。每张化验单的眉批处要标记化验项目和日期。异常者用红笔标出。康复科病历书写一般要求出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全，暂未归者在出院后2周内补全。对所有传染病不能漏诊、漏报。肝功能不正常者，要有乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体的化验报告，疑为肝炎或可诊断某型肝炎者需及时报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有根据考虑与疾病或药物治疗有关者，要在病程记录中及出院总结中加以分析注明，但不必报传染病卡。对各种有

4、创伤性检查、治疗、康复治疗、输血、自费药及医用耗材等的使用，都要求有病人和病人委托人双签名同意后进行。医师签名要求用正楷签写全名。有创检查、特殊检查及操作：MRI、CT、超声、骨密度、红外线热成像、尿动力学等检查；关节腔穿刺、封闭等治疗APTT↓25.0s住院志一般情况主诉：部位+主要痛苦+时间/术后时间，能导出第一诊断左膝关节外翻伤后不稳2年，术后5天双膝反复肿痛10年，术后2个月，疼痛、活动受限高处坠落伤后四肢麻木、无力1个月，术后3周突发左侧肢体麻木、无力，言语不清1+个月住院志现病史：疾病全过程初始症状或受伤情况＋即时处理（保守/手术）＋病情演变（加重/减

5、轻/无改变）＋后续处理（保守/手术）＋遗留功能障碍＋重要阴性症状既往史个人史：运动训练史，伤前及伤后最好成绩；疫区旅居史婚姻史月经及生育史家族史住院志体格检查专科检查：骨科/神经内科辅助检查诊断第一临床诊断相应功能诊断其他临床诊断诊断举例：脑出血（左基底节区，恢复期）右侧偏瘫不完全性运动性失语C4骨折脱位术后不完全性颈脊髓损伤（运动平面：左C5，右C6；感觉平面：左C5，右C8）不完全性四肢瘫首次病程记录（8小时内完成）一、病例特点一般情况；主诉；现病史；体征；辅检二、诊断及鉴别诊断（精华）诊断：功能诊断不必单列一项鉴别诊断：术后病人可不写首次病程记录三、诊疗计划

6、完善常规入院检查＋特殊检查定期康复评定：肌力检查、关节活动度检查（写清楚具体关节）、日常生活活动能力评定向患者及家属交代病情，协调康复目标，签署治疗同意单暂予肢体功能训练（具体部位、手法）、电蜡疗（部位）……，定期讨论调整治疗方案康复目标：近期……；远期……病程记录当日主诉＋查体＋检查结果回报＋上级医师查房＋对病情的判断＋有无医嘱入院前3天病程每天1次，以后可3天1次主治医师查房记录（第一次48h内；第二次3天内；以后1～2次/周）副主任/主任医师查房记录（72h内；）主治医师也在时要反映出来出院总结入院时病情摘要及初步诊断：主诉＋入院日期＋入院查体＋重要辅检＋诊

7、断诊疗经过：完善检查、评定后，予康复治疗（具体项目）＋患者自觉症状演变＋其间重要检查＋更改/补充出院查体＋出院日期最后诊断建议：休假；继续治疗（康复/药物/往别科就诊）；出院带药（剂量、用法）其他诊断书：出入院时间＋诊断＋院外建议出院通知单转诊单：方章有效我科住院病历常见问题一般项目缺项页眉不填缺功能诊断或功能诊断不准确缺鉴别诊断病程中缺辅助检查的描述缺康复评定单