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1、如何书写好病历蓝岚成都中医药大学附属医院推拿科一、病历的意义1.是医疗过程的全面记录.2.是医生对病人的诊断依据.3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反映出医务人员的业务水平.4.是临床教学、科研、总结经验及医院信息管理的重要资料.病历的意义5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据.病历书写的基本要求1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴.2.病人叙述的疾病名称，须加双引号.3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语，不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等
2、字眼.4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成，一般病人病历在入院后24小时内完成.病历书写的基本要求6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄.5.重症患者纪录时间具体到几时几分.7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技术员、教师等.病历书写的基本要求8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等.9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方签全名。病历书写的时限要求1、“首次病程
3、记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。2、“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成病历书写的时限要求3、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。4、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。5、住院病历要求在
4、患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。是写好病历的关键.二、病历书写的技巧仔细询问病史病历书写的技巧(一)、主诉1.一般字数要求20个字以内.2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持续时间.病历书写的技巧3.忌用诊断的名称为主诉.主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。如：“胃溃疡穿孔2天”.无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。如：XX肺癌根治术后X年X次化疗。举例1“左小腿红肿热痛3天,伴畏寒高热”诊断:左小腿蜂窝织炎.举例2“反复腰
5、痛3+年，加重伴右下肢麻木20+天”诊断：腰椎间盘突出症.病历书写技巧(二)、现病史1.起病情况：何时起病、有无诱因、起病急缓、有无前驱症状如不适、食欲减退、疲乏等.2.主要症状的特点：包括部位、性质、持续时间、程度.3.病情的发展与演变:比如起病后病情持续存在还是间歇作、进行性加重或是逐渐好转，缓解症状或加重症状的因素.病历书写技巧4.伴随症状：各种伴随症状出现之间的相互关系，与鉴别诊断有关的阴性资料.5.入院前的诊治情况：包括时间、地点、诊断、检查项目、用药情况等等.6.入院症见：入院时的症
6、状，使用中医表述词语；一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等，即中医“十问”.病历书写技巧现病史(三)、既往史包括既往患过的疾病名称，治疗情况；如:传染病史，药物过敏史，手术外伤史，食物过敏史，预防接种史等（儿科必备，传染科较重要）.病历书写技巧(四)、个人史1.包括出生居住地，旅居异地的年、月、日，有无到过疫源地等.2.生活及饮食习惯，指不良嗜好：烟、酒及量多少。3.从事的工作有无毒物，传染病人，疫水等接触.病历书写技巧(五).婚姻、月经、生育史婚育史：结婚年龄、配偶健康状况，病故者应
7、注明死因和日期。行经期（天）月经生育史：初潮年龄————末次月经（或绝经年龄）。月经周期（天）3～6天例如：14————2006年11月30日（或50岁）。28～30天生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。病历书写技巧病历书写技巧(六).家族史记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。体格检查强调客
8、观、实事求是，详细、准确不漏项1.一般情况:A.神志,发育,营养,检查配合与否等情况.B.皮肤色泽,有否黄染,出血点,蜘蛛痣.C.浅表淋巴系统.体格检查2.检查部位:●.头部●.颈部●.胸部●.腹部●.会阴、部肛门●.四肢●.脊椎●.神经系统全面详细检查、重点突出.体格检查4.听诊3.叩诊2.触诊检查手段:1.视诊体格检查胸外伤B.胸壁有否饱满,挫裂伤,血肿,裂口有否溢气.视:A.呼吸是平顺或急促,有否三凹怔,反常呼吸,鼻翼煽动.举例1触:A胸壁有否压痛,皮下气肿,骨擦音或骨擦感.有否过清音或浊
