病历书写诊断方法-11.30

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1、病历书写Principlesofcaserecord教学大纲---2学时[目的要求]1．掌握病历书写的基本要求，能独立编写格式正规、内容完整、结合实际的住院病历。掌握收集临床资料及进行分析、综合、并建立初步诊断的基本原则及方法。2．了解其他常用医疗文件的种类、格式与内容。了解诊断的种类、内容和格式。教学大纲---2学时[授课内容]1．病历书写的重要性和基本要求。---重点2．住院病历书写的内容与格式，。---重点3．临床诊断步骤和思维方法、诊断内容及书写方式。---难点1.什么是病历？2.我们为什么要写病历？3.病历书写有哪些规则和要求？

2、4.病历书写的种类、格式和内容什么是病历？回顾世界上最早的病历：公元前6世纪，古希腊伯罗奔尼撒半岛----医神阿克勒庇俄斯神像------祭司为这些病人治病，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来。中国最早的病历《史记》中为淳于意作传时，曾摘录了他的25份诊籍（病历）什么是病历？回顾据《新闻晚报》报道８月１０日，北京市协和医院向公众展出其１９２１年建院以来的优秀病历。协和医院建院９０多年来的所有病历从未销毁，至今已达到２４０余万册。在展品中，不乏诸多名人病历，如梁启超（1926.3）、孙中山、蒋介石、张学

3、良、宋氏三姐妹等历史名人的病案，它们具有医学、文化、历史等多重价值，堪称“活着的历史”。什么是病历？病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。我们为什么要写病历？---重要性医疗实践记录医疗质量保证循证医学依据科学研究资料医疗保险依据医患法律依据医方保护武器病历书写的基本规则和要求内容真实，记录及时格式统一，项目完整用词规范，准确恰当字迹工整，

4、清晰可辨审阅严格，修改规范注重法律意识，尊重患者权利归纳为：真实性系统性完整性病历书写的种类、格式和内容病历书写的种类门诊病历初诊病历复诊病历急诊病历住院病历病历书写的种类、格式和内容门诊初诊病历封面：一般项目，食物、药物过敏史就诊医院，科别就诊日期：24小时制主要病史：主诉、现病史、既往史、个人史、家族史体格检查实验室及特殊检查结果初步诊断处理意见签名病历书写的种类、格式和内容门诊复诊病历重点记录患者病情变化和治疗反应前一次就诊后检查结果需要安排的进一步检查及治疗病历书写的种类、格式和内容急诊病历就诊时间精确到分钟除简要的病史和重要体征

5、外，还必须记录血压、脉搏、呼吸、体温和意识状态。各项抢救措施及抢救经过应按进行的时间顺序依次记录。病历书写的种类、格式和内容住院病历住院病历包括：住院病历首页、住（入）院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历书写的种类、格式和内容住院病历模式病历.doc（框架式书写，入院24小时内完成）姓名：职业：性别：出生地：

6、年龄：入院时间：民族：记录时间：婚姻：病史陈述者：病历书写的种类、格式和内容住院病历主诉主要症状或体征＋时间（主诉力求文字精炼，重点突出，不应用专业术语，避免用诊断名称，无症状病人或定期复诊治疗的病人，可写诊断，例：左乳腺癌XX根治术后第X次化疗。）病历书写的种类、格式和内容住院病历现病史①起病情况②主要症状和特点及演变情况③伴随症状④与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料⑤发病以来诊治情况及结果⑥发病以来一般情况的变化⑦如患者属于被杀或其它意外事件与本病有关，必须力求客观如实记录病情及体检情况，不得加以主观推断或猜测⑧与本病无关的其他疾病尚需治

7、疗者，需在现病史中另起一段扼要地叙述病历书写的种类、格式和内容住院病历既往史既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接种史病历书写的种类、格式和内容住院病历既往史既往健康状况，疾病史、手术外伤史、输血史、食物、药物过敏史传染病、地方病、职业病、预防接种史系统回顾：呼吸、循环、消化、泌尿、造血、内分泌、肌肉关节、神经系统病历书写的种类、格式和内容住院病历个人史出生地及经历地区，生活及饮食习惯，文化程度，过去、目前职业及工作情况儿科：出生史、喂养史、生长发育史病历书写的种类、格式和内容住院病历婚姻

8、史月经生育史家族史：父母、兄弟、姐妹的健康状况，病故者说明年龄及原因遗传病史病历书写的种类、格式和内容住院病历确认签字以上情况属实病人/家属签字病历书写的种类、格式和内容住院病历体格检查要求：