2012诊断方法病历误诊学ppt培训课件

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1、病历书写1病历的重要性是医务人员工作资料的总和是医疗活动的客观、真实记录是临床诊断、治疗和预防的科学依据是医院管理、绩效评价、医疗服务质量和业务水平的反映是临床教学、科研和信息管理的基础资料是医疗纠纷、诉讼、保险赔偿的主要依据是具有法律效力的医疗文件，保护患者也保护自己2对病历的强制要求严格执行医疗文书书写规范病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺患者有权复印病历中的各项客观资料(住院病历、体温单、医嘱单、各种客观检查单、各种协议书、手术及麻醉记录、护理记录)3病历书写的基本规则和要求（一）内容真

2、实，书写及时（质量；品德）1、内容客观、真实、准确、完整，有重点。2、按要求在规定时间内完成。即时、即刻、查房前、24h内、6h内补记。3、按要求写明年、月、日、时、分。4（二）格式规范（传统;表格），项目完整1、各种表格栏、眉栏、页码不留空项。2、应用法定计量单位。3、各种报告单归类、整理。5（三）表达准确，用词恰当1、规范汉字、简化字，一位和双位数字写法不同。2、病历用中文和医学术语，外文的不同要求。主观叙述的病名加引号。3、疾病、手术、操作名称应符合【国际疾病分类】ICD编码。6（四）字迹

3、工整，签名清晰(书写者、修改者)1、蓝黑墨水、碳素墨水，复写-圆珠笔。2、右下角签全名，易辨认。3、知情同意书需患者或代理人签字。7（五）审阅严格，修改规范（≠涂改）1、实习、试用期、进修医师书写病历。2、上级医师72h内修改、签名，注明日期。3、出现错字、错句，用双横线标示，不得用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等。8（六）法律意识，尊重权利1、体现患者知情权、选择权。2、诊疗方案、可能后果及风险的告知或协商的结果要有记录，需患者或代理人签字认可。3、签署同意书的要求。4、注意保护性医疗措施。5、医疗美

4、容签字：本人或监护人。9住院病历由实习医师或试用期医务人员24h内完成，由上级医师72h内审阅、修改并签名；入院记录由住院医师、床位医师或具有医师资格证的医务人员24h内完成；首次病程记录由经治医师或值班医师8h内完成；门诊、急诊病历即时完成；危重症患者病历抢救后6h内据实补记。告知患者和家属的重要事项要有所记录签名：程兆忠/王琛注意事项：10注意事项：使用中文和医学术语，使用通用的外文和缩写，患者所述病名加“”，2位以上数字用阿拉伯数字，使用规范汉字写明确切日期和时间：2005-02-12,1

5、5:00过敏药物用红笔或红纸黑字注明每张记录纸均须填写楣栏，表格填写完整内容客观、真实、准确、完整书写及时、认真、清楚、通顺使用篮黑墨水、碳素墨水错字、错句按要求更改患者胸痛、咳嗽胸闷刘松2008.3.211关于知情同意书的签字：适用于特殊检查、特殊治疗、有创性诊疗、各种手术、医学美容、临床试验等最好由患者本人签字，但要注意保护性医疗制度患者不具有民事行为能力或无法签字，可由其法定代理人、近亲属、关系人、监护人或医疗机构负责人代签(最好有代理或授权委托书)谈话医师签全名知情同意书一式两份，日期必

6、须写明12病历书写的种类、格式、内容住院病历入院记录病程记录(包括首次病程、上级医师查房、疑难病例讨论、交接班记录、术前小结等)会诊记录转科记录出(转)院记录死亡记录手术记录、有创诊疗操作记录表格病历再次住院病历门诊病历（分初诊、复诊、急诊）电子病历13常见错误及其防范：内容不完整书写不规范资料不真实记录不及时字迹不清楚14诊断及思维方法15医生的职业态度热心恒心爱心耐心苦心决心病人需要好医生！16诊断疾病的步骤P487诊断的概念正确诊断的重要性17搜集临床资料资料整理、分析、推理初步诊断确定或

7、修正诊断临床经验医学知识18资料的要求：真实性系统性完整性19分析评价时注意：假阴性、假阳性问题误差大小影响结果的因素结果与其他资料是否相符20初步诊断的缺点：可能性主观性片面性21确立诊断的过程：严密观察必要复查特殊检查发现问题查阅文献病例讨论22临床思维方法临床实践＋科学思维警惕：见病不见人23几种思维方法：推理判断：(1)演绎推理：普遍→个别；(2)归纳推理：个别→普遍；(3)类比推理：类似病鉴别。求因索果：根据现有资料→寻找更多资料。对照符合：按标准逐条判断。经验再现：注意“同病异症”、

8、“同症异病”。24注意几个关系：现象与本质的关系主要与次要的关系局部与整体的关系典型与不典型的关系不典型因素：年老体弱、疾病晚期、治疗干扰、多种疾病并存、婴幼儿、器官移位、医师的认识水平等25诊断思维的基本原则：首先考虑常见病、多发病考虑当时流行和发生的传染病和地方病“一元论”原则首先考虑器质性疾病首先考虑可治性疾病简化思维程序26临床诊断的种类、内容和格式病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断疾病分型、分期并发症诊断伴发病诊断直接诊断排除诊断鉴别诊断27诊断书写格式举例：风湿型心脏病二尖瓣狭窄心房纤