腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用体会

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1、腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用体会沈竹(康定县人民医院外科四川甘孜藏族自治州626000)【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012)14-0239-02【摘要】目的通过对我院开展的腹腔镜胆囊切除术手术体会，总结腹腔镜胆囊切除术术前筛选合适病例，提高手术安全性，减少腹腔镜胆囊除术(LC)并发症，降低中转开腹率。方法回顾分析我院2009年3月至2011年9月241例腹腔镜胆•囊切除术资料。结果241例，其中胆•囊结石并慢性胆•囊炎169例，胆•囊结石并急性胆囊炎38例，

2、胆囊息肉24例，慢性萎缩性胆囊炎9例，1例术中疑似胆囊癌变终止手术转上级医院外均治愈。其中中转开腹7例，占2.9%,发生并发症2例，占0.8%,包括术后胆漏1例，术后出血1例。结论为了减少手术并发症，降低中转开腹率，初期开展LC应从严掌握LC手术适应症，以丰富的开腹手术经验为基础，充分认识胆道变异，正确处理胆囊三角区是腹腔镜胆囊切除术成功的关键。加强技术训练，手术中小心操作，遇胆囊三角解剖困难或术中出血等解剖关系辨认不清时，及时中转开腹避免医源性损伤是腹腔镜胆囊切除术的重要措施。【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆囊

3、三角并发症腹腔镜手术是近十年开展的新技术，经过医务人员的不断努力腹腔镜技术日趋成熟，其中以腹腔镜胆囊切除手术(LC)开展最成熟、应用最多，该手术具有切口小、损伤小、皮肤切口美观、疼痛轻、术后恢复快等优点，日益受到患者和医者的青睞，LC成为治疗胆囊良性病变的首选。并且已走进我们基层医院，结合我院近年开展腹腔镜胆囊切除术的经验，谈谈基层医院初期开展LC把握手术适应症的临床体会。1临床资料1.1一般资料木组241例，男105例，女136例，全组年龄24岁〜67岁.平均51岁。其中胆•囊结石并慢性胆囊炎169例，胆•

4、囊结石并急性胆•囊炎38例，胆囊息肉24例，慢性萎缩性胆囊炎9例，1例术中疑似胆囊癌变终止手术转上级医院。高龄患者中，合并心电图异常或确诊冠心病9例，合并高血压26例，糖尿病8例，有下腹部手术史5例，其中2例为阑尾切除术后，另3例为剖宫产术后。1.2方法本组241例均采用气管内插管全麻,仰卧位，头高脚低约15〜20度,手术台左倾斜10〜15度，采用三孔法完成226例，8例因暴露有困难采用四孔法，7例中转开腹。手术常规提起胆囊壶腹暴露胆囊三角，用电凝钩及分离钳或吸引器头钝性加锐性配合仔细分离胆囊三角，确定辨认清

5、楚“三管一壶腹”后，距胆总管2〜5mm处理胆囊管平行钳夹三枚钛夹，于第二个钛夹以远端剪断胆囊管，胆囊动脉钳夹一枚钛夹后顺行或逆行切除胆囊。2结果241例，除1例术中疑似胆囊癌终止手术转至上级医院治疗外，均治愈，手术时间为25〜180分钟，平均住院日（6士1）。中转开腹7例，4例因亚急性炎症期组织增生三角区粘连，出血较多解剖不清中转开腹，1例由于分离胆囊三角损伤胆总管被迫中转开腹修补胆总管并安置T型管,2例因曾经患胸腹膜结核,腹腔广泛粘连中转开腹。发生并发症2例，包括术后胆漏1例，术后出血1例，均再次腹腔镜手术

6、治愈。3讨论开腹胆囊切除术（OC）、腹腔腹腔镜胆囊切除术（LC）被认为胆囊结石两种不同的手术方式。如果过份放宽LC的适应症，病例选择不恰当，将增加中转开腹的机率，增加术中或术后并发症，如胆管损伤、术后出血等，增加治疗风险,同时也给患者带来更大的经济负担和精神痛苦。3.1医务人员的要求术者有丰富的开腹手术胆囊切除经验，充分认识胆道变异，正确处理胆囊三角区，当胆囊有其他病变或合并胆•道变异等意外情况有足够的经验来应对。开展LC早期应遵循先从胆囊炎症较轻，解剖关清楚的病例开始，先易后难，循序渐进的原则，并要求持镜者

7、和手术人员之间默契配合。3.2根据病人的病情认真选择适应症1）首先术前检查一定要全面细致、充分，包括手术病人心、肺、肝等重要脏器功能的检查，对于胆囊局部病变的检查可通过B超，甚至反复B超、CT等检查，了解胆囊、胆总管、肝内胆管的详细情况，如胆囊内结石的大小、位置、积液及萎缩情况，特别是检查肝内外胆管有无狭窄或梗阻。2）针对不同患者全面对手术病人进行手术评估，特别是老年人和有腹部手术史及有慢性疾病，如胸、腹膜结核病史的病人，并注意年龄，性别，肥胖等因素对手术均有影响。3）根据胆囊炎症情况进行术前评估选择合适手术

8、方式，笔者认为对急性胆囊炎24〜48小吋炎症充血水肿虽重，但无明显粘连，手术不太困难，可选择LC,但病程超过48〜72小吋且经抗炎治疗效果不佳，或出现化脓有坏疽可能的病例，由于胆囊壁增厚，不易抓取，加之充血水肿，渗血较多，解剖关系不清起，尤其是开展腹腔镜胆囊切除术技术初期，选择腹腔镜手术是错误的。3.3正确认识中转开腹腹腔镜胆囊切除术分离前无法分辨calot三角的结构，遇到无法在腹腔镜下控制的出血，