腹腔镜胆囊切除术在基层医院治疗体会

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1、腹腔镜胆囊切除术在基层医院治疗体会【摘要】目的：探讨腹腔镜手术在基层医院的临床应用价值，手术适应症及操作方法，临床注意事项。方法：回顾分析本院开展的46例四孔法腹腔镜胆囊切除术手术方式。结果：46例病例采用四孔法均顺利完成手术，无一例中转，随访至今未出现并发症。结论：基层医院在精心准备细致操作下可以开展腹腔镜胆囊切除术。【中图分类号】R653.2【文献标识码】A【文章编号】1004-7484(2012)13-0550-01腹腔镜胆囊切除术目前已成为治疗胆囊良性疾病手术的金标准，［1］我院在2010年底引入腹腔镜，配备了腹腔镜胆囊操作

2、的基本器械，并派人到上级医院进行腹腔镜操作技术的培训，在2011-1〜2012-10月间完成了46例腹腔镜的胆囊切除手术，均顺利完成。现汇报如下：1资料与方法1.1资料2011年1月至2011年10月，我院共做了46例腹腔镜下胆囊切除术。其中男18例，女28例，年龄在42〜68之间，平均年龄54岁，其中胆囊结石合并急性胆囊炎5例，胆囊结石并慢性胆囊炎23例，胆囊息肉18例。合并糖尿病7例，高血压23例，冠心病10例。1.2手术方法：在全麻下进行，均采用4孔法操作。首先在脐部做一纵行10mm切口，插入Veress气腹针刺入腹腔后注入二

3、氧化碳气体3L/min,待充气压力达到12mmHg时脐部切口插入锥鞘，放入腹腔镜，连接电视监视设备，观察腹部情况，然后在直视下分别于剑突下4-5crn、右锁中线肋缘下2-3cm,右腋前线平脐处刺入10mm、5mm、5mm锥鞘，置入分离钳及抓钳，如果胆囊被大网膜包裹，靠近胆囊壁电钩电凝分离粘连，胆囊如果张力很高，可于胆囊底部电钩烧灼刺穿适当减压，穿刺口用钛夹闭合。然后在胆囊三角区寻找胆囊动脉及胆囊管，首先提起胆囊壶腹部“V”型打开胆囊浆膜，分离胆囊三角区，仔细辨认三角区结构，寻找到胆曩管及胆囊动脉,注意胆囊动脉及胆囊管的变异。如果三角

4、区粘连比较严重，无法确认胆囊管、胆总管及肝总管之间的关系,也可逆行先自胆囊床分离胆囊后就较容易确认三管之间的关系。三角区淋巴结是确认胆囊动脉的标志。然后在距胆总管0.5cm处三枚hemo-lock钳夹闭胆囊管，近端保留二枚hemo-lock后剪断，胆囊动脉则在靠近胆囊处hemo-lock夹闭后电钩电凝烧断。取出胆囊，再次辨认三管关系，确认胆囊床无活动出血及漏胆，按情况选择是否放置引流管。排气后关闭切口，手术结束。2结果本组46例病例，均顺利完成腹腔镜手术。手术时间在65-120分钟，住院天数4-7天，无术后出血，无胆痿，无术后黄疸。

5、46例病人随访至今未出现并发症。3讨论自20世纪90年代以来腹腔镜手术，逐渐成为胆囊良性疾病的首选治疗方法，因其具有损伤小、恢复快、真正微创的优点，被普外科医生接受，迅速开展，遍地生花。我院自2010年底引入腹腔镜，就采用派人到三级医院学习，并组织病源请专家来院手术，利用腹腔镜训练箱加强腹腔镜器械的操作训练等方式，熟悉、掌握腹腔镜的基本操作及手术技术。虽然目前进行的病例数较少，但也有了一些自己的工作体会。3.1在最初开展阶段首先要选择好病例，术前客观评价手术难度，根据术中情况理性中转手术是确保手术安全成功的关键。首先要尽可能明确诊断

6、，是否合并有胆总管结石，需要超声、CT,必要时可能需要MRI检查。其次要评估手术风险。胆囊结石合并急性胆囊炎，体温不能超过38.51,查体发现右上腹有压痛、反跳痛，发病时间小于72小时尚可考虑行腹腔镜手术，如彩超结果提示胆囊增大超过10cm,胆囊颈部结石嵌顿，胆囊壁厚度超过0.5cm,则手术难度相对增大，术中根据具体情况，采用顺逆结合切除胆囊的方法，可有效避免胆囊管和胆囊动脉的损伤。腹腔镜下胆囊切除术损伤胆管是常规开腹手术的2倍。[2]3.2仔细解剖胆囊三角是腹腔镜胆囊切除术成功的关键，要重视胆囊动脉的变异，术中要明确胆囊管、肝总管

7、、胆总管及胆囊动脉的关系，原则上应三管关系明确，胆囊动脉找到进入胆囊壁处时方可依次处理胆囊动脉及胆囊管。但如果三角区解剖困难，也可先处理胆囊管或胆囊动脉，再寻找其余结构。如遇三角区粘连严重解剖结构不清应果断中转开腹手术，确保手术安全。不能因为中转开腹不好向患者交代而增加手术风险。3.3开始腹腔镜手术初期，术后放置引流管的指征可以放宽，方便手术后观察，不要盲目追求手术的美观，对于胆囊床渗血、漏胆、有炎症及局部冲洗的均放置引流，在引流液颜色清淡，量小于10ml时拔除，一般在术后48小时拔除。3.4要选择固定的人员搭配手术，我院在开展工作

8、之初就选派有经验的医护人员到上级医院专门学习腹腔镜技术，使医护之间配合更协调，对于小故障可以及时发现并解决。医生组有固定的手术人员，而且相对要选择具有开腹手术经验的医生参与，手术室的护士要熟悉腹腔镜的器械，能进行简单的故障排除。在开展