基层医院腹腔镜胆囊切除术１６９6例的治疗体会

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1、基层医院腹腔镜胆囊切除术1696例的治疗体会作者：宋雪松，张维屏，邓鸿雁【摘要】目的：探讨腹腔镜在基层医院普及开展的可行性和主要并发症的预防。方法：回顾分析1999年6月至2006年5月我院1696例腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)的临床资料。结果：1696例LC成功1635例，中转开腹61例，中转率3.6%,发生并发症17例，其中胆管损伤1例，腹腔内出血2例，胆漏2例，腹腔感染1例，胆管残石3例，遗漏腹腔内病变6例，上消化道出血2例。结论：LC在基层医院的开展日益成熟，成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”。术前注意鉴别诊断，术中操作轻柔，辨

2、明胆囊三角结构，能避免严重并发症的发生。【关键词】胆囊切除术，腹腔镜；并发症；医院，县；病例报告腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy,LC)自上世纪90年代在国内开展以来，经过十余年的临床实践，该项技术日益成熟，特别是近十年里，在许多基层医院得到普及(区、县)，现亦成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”。同时又由于基层医院条件有时相对欠缺，其并发症发生率仍较开腹手术高且重，应该引起足够的重视。现将我院1999年6月至2006年5月实施的1696例LC报道如下。1资料与方法11临床资料本组1696例，巴转61例，中转率3.6%,成功实施LC术1635例，其中

3、男511例，女1124例，13一84岁，平均45.6岁，其中：胆囊结石1580例，胆囊息肉49例，非结石性胆囊炎6例；合并糖尿病41例，高血压83例，慢性肾功能不全3例。既往有腹部手术史654例，其中阑尾切除337例，剖宫产或结扎术151例，腹股沟疝修补术123例(前三项同时有两次以上手术者27例)，脾切除术24例，胃大部切除术和剖腹探查术19例。此组病例包括胆囊结石伴胆囊炎，慢性非结石性胆囊炎及胆囊隆起样病变。无选择的实施LC。12手术方法采用气管插管全麻1590例或针对年龄相对较轻，一般情况较好，无心肺等合并症，经济舍件困难的患者选择性采用硬膜外麻醉106例，闭合性建立CO2^腹，

4、压力9一15価Hg,均采用四孔技术，顺逆结合法切除胆囊，手术时间为25"150mino术中胆囊管和胆囊动脉常规钛夹夹闭，用剪刀或电刀切断胆囊管，对急性胆囊炎、胆囊床渗血较多或粘连较重、慢性胆囊炎胆囊三角区解剖不满意者，常规放置小号庭腔引流管，若无异常情况，一般在术后24"48h内拔除，术后常规应用抗生素2一3山21本组1696例成功实施LC1635例，成功率96.4%,中转开腹61例（不包括LC后再手术者），中转率3.6%,其中出血3例，胆总管损伤1例，术中发现胆囊癌1例，十二指肠球部溃疡1例，术中见胆总管扩张9例，三角区解剖不清46例。LC的并发症和遗漏病变17例，其中胆总管横断伤1

5、例，立即开腹行胆总管端端吻合、T管引流，3月后痊愈；腹腔内出血2例，胆漏2例，胆总管残留结石3例，腹腔感染1例，遗漏病变6例中胆囊癌2例，1例3月后脐部戳孔转移，1例半年后出现黄疸后死亡；肝癌1例；胰腺癌2例；直肠癌1例，行直肠癌根治术，现健在；上消化道出血2例。3讨论腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹部瘢痕小等优点，已成为了现代微创外科的经典手术。在基层医院普及开展是可行、有效的，亦成为基层医院治疗胆囊良性疾患的“金标准”。21中转开腹由于医师技术水平、局部病变的严重程度以及腹腔镜技术的自身原因，LC必然会有中转开腹的病例，中转率的高低主要取决术者操作的娴熟程度和胆囊病变

6、的复杂程度。我院LC中转率为3.6%。张吉祥等［1］行氐平均中转率为3.2%,在开展LC早期（500例）由于处于探索阶段，经验不足，有较高的中转率，在成熟期，中转率稍有降低。但我们认为，中转开腹不代表术者水平低，相反，恰当的中转手术是术者成熟的标志。32并发症及预防321胆道损伤刘国礼［2］统计了199厂1998年国内222家医院142946例LC中有10250发生手术并发症（平均发生率0.71%）,有85个医院共发生了胆管损伤273例（0.19%）,其中89%发生在胆总管,其次为肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤。我院发生手术并发症约1.04%,其中胆道损伤1例（0.059%）,为胆总管横

7、断你术中发现立即中转开腹，做了胆总管端端吻合、T管引流术，3个月后造影未见异常，拔除T管。胆道损伤是LC极其严重的并发症，甚至给患者带来终身残疾。因此，如何避免胆管损伤是LC的首要问题，即使经验较丰富的术者也不能完全杜绝胆道损伤的发生。所以我们在行LC时，遵循以下原则［3］:（1）直观原则，在分离三角时，要心中有数，认真分离出“三管一壶腹”，确认相互关系，并且要将平面显示的结构在头脑里还原成三维立体图像；（2）紧贴胆囊壶腹分离,任何情况下都不要