循证医学-五年制-5-2-诊断证据的评价-2010

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1、循循循循证证证证医医医医学学学学诊断性研究证据的应用诊断性研究证据的应用公共卫生学院孙奕主要内容�循证诊断证据评价�诊断试验真实性证据的意义和应用�诊断试验中常见的偏倚�实施循证诊断的步骤循证医学诊断证据的评价教师孙奕循证诊断�循证诊断是指临床上选用何种诊断试验、采用何种诊断标准用于你所治疗的患者，都必须建立在当前最佳研究结果所获得的证据和最佳临床专业知识基础上，使你的患者获得最大利益。循证医学诊断证据的评价教师孙奕试验诊断类型�病史和体检的：�实验检查：生化、血液学、细菌学等�影像学检查：X-线检查、超声波、CT、核磁共振等�器械诊断：心电图、纤维内镜等�诊断标准：诊断急性风湿

2、热的Jones诊断标准等循证医学诊断证据的评价教师孙奕第一节循证诊断证据评价�诊断试验真实性评价�诊断试验精确性评价�诊断试验临床实用性评价循证医学诊断证据的评价教师孙奕一、诊断试验真实性评价�真实性称准确度(accuracy)和效度(validity)�真实性反映诊断试验实际测量结果与真值(truevalue)之间的符合程度，即反映客观事物的正确程度。�真实性评价是将所考核的诊断试验结果与“真实”情况进行比较。�“真实情况”由标准诊断方法（“金”标准）来确定。循证医学诊断证据的评价教师孙奕“金标准”（goodstandard）�标准诊断方法或称参照标准（referencesta

3、ndardofdiagnosis）�也称“金标准”（goodstandard）�“金标准”是指当前为临床医学界公认的诊断该病最可靠的诊断方法，应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病。循证医学诊断证据的评价教师孙奕常用“金标准”诊断方法�病理学诊断（活组织检查和尸体解剖）�外科手术发现�特殊影像诊断（如冠状动脉造影诊断冠心病)�公认的综合临床诊断标准(如Jones标准、ARA诊断标准)�长期随访获得的肯定诊断循证医学诊断证据的评价教师孙奕�比较诊断试验的结果和标准诊断方法的结果应实施“独立”的“盲法”评价。�“独立”指所有研究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定，不能根据诊断

4、试验的结果有选择地采用标准诊断方法测定。�“盲法”指诊断试验与标准诊断方法结果的解释相互不受影响。循证医学诊断证据的评价教师孙奕研究对象的确定�诊断试验评价中，研究对象应能代表试验检查对象的总体。�病例组应当包括该病的各种临床类型：轻、中、重型；早、中、晚期；典型和不典型的；有和无并发症者；治疗过与未治疗过等。�对照组应选择确实无该病的其他病例，且应包括易于与该病相混淆的其他疾病。�研究对象应是同期进入研究的连续样本或按比例抽样的样本。循证医学诊断证据的评价教师孙奕诊断试验真实性评价的研究设计�大多采用横断面研究(cross-sectionalstudy)方案�也有采用病例-对照

5、研究设计方案循证医学诊断证据的评价教师孙奕基本数据表格——2×2表格循证医学诊断证据的评价教师孙奕评价诊断试验的四格表标准诊断方法病例组对照组合计a真阳性b假阳性+a+b(TP)(FP)诊断性试验c假阴性d真阴性-c+d(FN)(TN)合计a+cb+dNa真阳性：为病例组内试验阳性的例数b假阳性：为对照组内试验阳性的例数c假阴性：为病例组内试验阴性的例数d真阴性：为对照组内试验阴性的例数循证医学诊断证据的评价教师孙奕评价指标的计算公式敏感度=a/(a+c)特异度=d/(b+d)准确度=(a+d)/N患病率=(a+c)/N阳性预测值=a/(a+b)阴性预测值=d/(c+d)阳性似然

6、比=[a/(a+c)]/[b/(b+d)]阴性似然比=[c/(a+c)]/[d/(b+d)]循证医学诊断证据的评价教师孙奕二、诊断试验精确性评价�诊断试验的精确性(precision)又称可靠性或信度(reliability)也有称可重复性(repeatability)�是指诊断试验在完全相同的条件下，进行重复操作获得相同结果的稳定程度(stability)或一致性(consistency)。�诊断试验精确性的评价主要就是评价测量变异的大小。循证医学诊断证据的评价教师孙奕�计量资料用标准差及变异系数来表示�计数资料用观察符合率与卡帕(kappa)值表示�观察符合率又称观察一致率，

7、指两名观察者对同一事物的观察结果一致的百分率，或指同一观察者对同一事物的两次观察结果一致的百分率，前者称观察者间观察符合率，后者称观察者内观察符合率。循证医学诊断证据的评价教师孙奕�应用kappa值判断观察者间或观察者内的符合程度3级划分：0.75-1.00符合很好0.40-0.74一般符合0.01–0.39缺乏符合循证医学诊断证据的评价教师孙奕三、诊断试验临床实用性评价�实用性评价：诊断效果评价成本—效益评价1.该诊断试验是否能鉴别具有目标疾病的人群和正常人群?2.该诊断试验结