循证医学证据评价总论.ppt

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1、证据的分析与评价冷伟陕西中医学院循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比较结局指标2、全面查找证据检索策略电子检索手工检索3、严格评价证据真实性重要性适应性4、做出临床决策诊断阈值以下：否定该病的诊断治疗阈值以上：肯定该病的诊断诊断与治疗阈值之间：建议进一步检查5、后效评价、与时俱进Evidenceisneverenough不断更新终身教育评价临床研究证据的重要性证据来源复杂证据质量良莠不齐临床研究证据必须结合患者具体情况阅读评价医学文献基本知识阅读评价医学文献基本知识1、明确阅读文献的目的2、熟悉文

2、献的基本结构3、选择性地阅读文献1.明确阅读文献的目的例如：要了解β-受体阻滞剂在心力衰竭患者中的应用价值，应先查寻有无相关的系统评价或高质量文献综述，因为这类文献浓缩了大量原始文献信息，特别是系统评价，其严格的方法学使文献的结论具有很高的真实性和可信度，可节省读者逐篇阅读和评价原始文献的时间和精力，快速和有效地获取有价值的信息资源。2.熟悉文献的基本结构例如：大多数原始论著均包括摘要、前言、材料和方法（或对象和方法）、结果、讨论（包括结论）和参考文献6个部分，如果想了解谋篇文献的结论是否适合于自己的患者，可直接阅读方法

3、学部分了解其设计方案、病例的选择标准等以判断其结论的应用范围，无需从头读到尾。3.选择性地阅读文献1.只阅读感兴趣和有临床应用价值的文献2.快速浏览文献3.集中阅读文献的方法学部分真实性:提供证据：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对照试验？是否采用盲法?使用证据：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：收集和包括了所有有关试验吗？评价了原始单个试验的真实性吗？重要性：临床意义及统计学意义的评价适用性:这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？证据的评价原则真实性例如：评价治疗性研

4、究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。重要性例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值。适用性是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用

5、价值。评价临床研究证据的步骤可分为3步一、初筛临床研究证据的真实性和相关性二、确定研究证据的类型三、根据研究证据的类型评价其真实性和相关性初筛临床研究证据的真实性和相关性这篇文章是否值得花时间精读是否这篇文章是否来自同行评审的杂志继续停这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者继续停该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响暂停继续阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性是否如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题继续停是否为临床实践中常见

6、的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行继续停如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践继续停原始研究涉及的主要临床问题及其常用的设计方案病因：评价某种因素是否与疾病的发生有关队列研究或病例－对照研究诊断：评价某一诊断试验的真实性和可靠性？或评价某一试验在应用于人群时、检测临床前期病例的准确性断面研究（将新的试验与金标准进行比较）治疗：评价某种治疗方法如药物、外科手术，或其他干预措施的效果随机、双盲、安慰剂对照实验预后：确定疾病的结局队列研究根据拥有证据的类型进行证据评价医学文献的主要类型1.

7、原始研究证据，即原始论著:作者根据自己的工作实践经验和科研成果写成的原始论文，主要涉及病因、诊断、治疗和预后。包括：试验性研究：给受试对象施加一定的干预措施，如：随机对照实验和非随机对照实验。观察性研究：未向受试对象施加干预措施，如：队列研究、病例-对照研究、断面调查、描述性研究、病案报道。各类研究证据的评价原则一、原始研究证据1.病因学/不良反应研究证据2.诊断性研究证据3.治疗性研究证据4.预后研究证据病因学/不良反应研究证据临床医师经常遇到正常人群/患者暴露于某种可能有害因素如环境中的各种危险因素（X射线、物理和化

8、学物质等）或者药物等医疗干预措施，因此暴露者常常提出各类问题。如：孕妇长期接触计算机是否会增加流产的风险？输精管结扎术是否会增加前列腺癌的风险？心房纤颤患者服用华法林导致出血的风险有多大？要回答这些问题，临床医师必须评价临床研究证据的真实性、可能有害因素与疾病或不良反应间的相关强度以及与患者的相关性。评价病因学/不良