循证医学证据的评价.ppt

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1、教学要求掌握:1.临床研究证据的分类2.临床研究证据的分级标准3.证据评价的基本要素熟悉:1.临床研究证据的来源、证据评价的基本内容2.常用的证据评价工具了解:影响证据质量的因素主要内容一、概述二、证据的来源三、证据的分类四、证据的分级五、证据的评价六、影响证据质量的因素七、证据评价举例一、概述证据是循证医学的基础与核心证据质量决定循证医学决策的正确性和科学性证据应具有真实性、临床重要性、适用性二、证据来源1.来自目前已有的证据资源库现有证据资源库包括各种电子数据库、出版的书籍、公开发表的期刊、网站、会议文献等，可以通过计算机或手工检索的方法，获取所需证据。2.生产和创造证据医学决策

2、者可以根据临床实践工作中发现的问题，开展原始研究或二次研究来生产和创造证据。三、证据的分类（一）按照产生证据的研究方法分类原始研究证据（primaryresearchevidence）是指以临床病人或社区居民为研究对象，开展的临床诊断、治疗、预防和干预等的随机对照试验、队列研究或病例对照研究等，获取原始资料，并进行分析、总结后，获得的研究证据。这类证据数量庞大，更新速度快。三、证据的分类2.二次研究证据（secondaryresearchevidence）是指通过全面收集某一问题的所有原始研究证据文献，应用系统评价、Meta分析等方法进行严格评价、分析处理、综合评估后形成的证据。这类

3、证据是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次证据，因此，更新速度较原始研究慢，数量也少于原始研究。三、证据的分类（二）按照使用证据者的需求分类1.系统评价2.临床实践指南3.临床决策分析4.临床证据手册5.卫生技术评估6.健康教育材料三、证据的分类（三）按照临床研究问题的类型分类1.病因研究2.诊断研究3.治疗研究4.预后研究5.预防研究6.临床经济学研究四、证据的分级证据质量分级的标准和方法：不断发展与完善牛津大学循证医学中心的证据分级标准GRADE标准表4-12001年牛津证据分级（以病因、治疗、预防部分为例）推荐强度证据分级病因、治疗、预防A1a1b1c同质RCTs的系统评价

4、单个RCT（可信区间窄）全或无（传统治疗全部无效）B2a2b2c3a3b同质队列研究的系统评价单个的队列研究（包括低质量的RCT，如随访率<80%）结局性研究同质病例-对照研究的系统评价单个病例-对照研究C4病例系列报告（包括低质量队列研究及病例-对照研究）D5基于经验未经严格论证的专家意见表4-22004年GRADE证据分级及推荐强度证据分级具体描述推荐级别具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评估结果的可信度弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当低未来研究很有可能对现有疗

5、效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定五、证据的评价（一）评价的目的证据评价的目的是明确证据的真实性、重要性和适用性，更好地指导临床实践。（二）证据评价的基本要素1真实性2临床重要性（价值）3适用性四、证据的评价研究设计的因素：设计的科学性、可行性，研究方法是否合理等；研究对象的因素：纳入及排除标准、样本量大小、有无混杂因素；研究方法的因素：测量指标选择、指标的敏感性和特异性，有无测量偏倚；研究结果的因素：基线状况与可比性，统计分析方法是否正确，结果解释是否合理等1.影响证据真实性的因素效应指标的数值大小：如相对危险度、特异危险度等可信区间范围：

6、95%可信区间检验效能：检验power不同研究类型具体效应指标不同，如诊断性研究的灵敏度、特异度、预测值的大小，病因学研究证据的OR或RR值及可信区间范围的大小等2.影响证据临床重要性的因素研究人群的人口学特征研究对象类型社会环境经济条件3.影响证据适用性的因素四、证据的评价（三）证据评价的基本内容包括从研究目的---研究方法---研究结果---结论全过程的评价研究目的研究方法研究对象研究实施质量控制研究结果结果分析结果表达研究设计研究结论经济学分析四、证据的评价表4-3研究类型与设计方案类型研究目的研究设计方案病因研究评估某因素与疾病发生是否有关队列研究、病例-对照研究，试验研究诊

7、断性研究评估新的诊断方法的有效性和可靠性横断面调查(须同时进行新方法和金标准方法检验)治疗性研究检验各种干预措施如药物治疗、介入或外科手术的效果随机对照试验（RCT）预后研究了解确诊病人以后可能发生的情况纵向队列研究筛检研究评估适于大规模人群检验和在疾病呈现症状早期检出该病的各种检查方法横断面研究个案研究特殊病例描述和介绍个案报告、病例分析（四）证据评价的工具1.原始研究证据的评价工具四、证据的评价（1）随机对照试验的评价工具Jadad量表Cochrane