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《重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗张绪清 聂青和作者单位:400038 重庆市 第三军医大学西南医院全军感染病研究所(张绪清);710038 西安市 第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心(聂青和)肝脏是体内代谢最活跃的器官,在维持水电解质和酸碱平衡中也起到了一定的作用。重型肝炎时患者极易发生内环境紊乱,势必造成水电解质和酸碱代谢失衡。正确识别重型肝炎并发水电解质和酸碱代谢失衡发生规律并及时处理,保持内环境稳定,对改善患者的预后十分重要[1]。一、水潴留重型肝炎患者水潴留最早且突出的表现为腹水形成,同时伴有体重增加。随着水排泄障碍进一步加重,可出现尿量减少,下
2、肢浮肿。门静脉高压、钠水潴留、低蛋白血症等都是重型肝炎腹水形成的主要机制。一旦出现腹水与下肢水肿,则可通过限制钠的摄入、补充白蛋白和使用利尿剂进行治疗。通常根据患者腹水的不同程度而选择合适的钠盐摄入量,每日摄入0.5～3g食盐比较合适,太少则患者不易接受,也无法精确控制。对利尿剂治疗反应差的患者尤其要严格控制钠盐摄入。目前常用的排钾利尿剂主要为双氢克尿塞和速尿,常用的保钾利尿剂主要为安体舒通。腹水伴有周围组织水肿者,应用利尿剂后每天腹水的最大排出量约为930ml;腹水不伴周围组织水肿者,腹水只能排出350ml。因此在用利尿剂治疗过程中应根据每日液体的出入量和体重的变化适
3、当调整用药量,一般以每日体重减轻0.3～0.5kg为宜。另外,应根据血清电解质变化调整保钾利尿剂与排钾利尿剂的比例。近年,国内外学者报告特利加压素对肝病腹水尤其是难治性腹水具有较好治疗作用[2]。二、电解质紊乱[3](一)低钾血症1.形成机制 重型肝炎整个病程中均可出现低钾血症,早中期患者更常见。低钾血症的发生可能与下列因素有关:①长期食欲不佳或厌食,摄入钾减少;②肝衰竭时肝脏对醛固酮的灭活功能减弱,而致血中醛固酮增多,钾随尿排出增加;③重型肝炎伴腹水时,有效循环血量减少,也可反射性引起醛固酮分泌增加,钾随尿排出;④频繁呕吐丢失胃酸,产生碱中毒,细胞外钾转移到细胞内;⑤
4、药源性,如排钾利尿剂的使用可导致大量钾随尿排出。2.临床表现 低钾血症的主要临床表现有:①肌肉无力,多表现为四肢肌肉无力,严重者可影响到呼吸肌,甚至出现呼吸衰竭;②腹胀、便秘,严重时可出现麻痹性肠梗阻;③心律失常,包括房性或室性早搏、窦性心动过缓、阵发性房性心动过速或交界性心动过速甚至心室颤动;④心电图提示ST段下降、T波幅度减低、并出现U波、QT间期明显延长,严重者出现P波幅度增高、QRS波增宽;⑤血清钾低于3.5mmol/L。3.治疗 一般主张静脉补钾,同时纠正碱中毒,对于顽固性低钾血症者可增加保钾利尿剂的用量。(二)高钾血症1.形成机制 高钾血症多见于重型肝炎的中
5、晚期,多由于肾功能障碍导致少尿或尿闭所致,代谢性酸中毒与细胞膜上的Na+2K+2ATP酶活性降低致细胞内钾外移也是高钾血症形成的重要原因。另外,重型肝炎患者多尿或非少尿性高钾血症也不少见,且易导致患者猝死,应引起临床医师高度重视,其主要与长期大剂量应用保钾利尿剂有关。2.临床表现 高钾血症的主要临床表现有:①肌肉无力,甚至发生瘫痪;②常突发致命性心律失常,如不积极抢救则因心脏骤停而致死;③心电图一般先呈T波高尖,QT间期缩短,随后QRS波逐渐增宽,幅度下降,P波形态渐渐消失;④血清钾高于5.0mmol/L。3.治疗 高钾血症是一种内科常见的危重症,需紧急处理,常见的处理
6、方法为:①立即停用保钾利尿药和一切含钾的药物;②静脉注射葡萄糖酸钙10～20ml;③静脉输注碳酸氢钠注射液125～250ml;④皮下注射或静脉输注胰岛素;⑤增加钾盐的排出,如用速尿利尿、导泻和透析疗法等。(三)低钠血症1.形成机制 重型肝炎患者常发生低钠血症,但体内总钠量可减少或正常甚至增加,低钠血症与钠水潴留常同时存在,即为稀释性低钠血症。低钠血症的发生可能与下列因素有关:①肝衰竭时肝脏灭活抗利尿激素(ADH)的功能降低,血中ADH增多,增强了水在肾小管的重吸收,从而形成体内水潴留,这是形成稀释性低钠血症的主要原因;②水潴留使血容量扩张,继发性引起醛固酮分泌减少,尿中
7、排钠增加;③有时重型肝炎患者频繁呕吐,不能进食,使体液大量丧失,摄入不足,有效循环血量减少,促使ADH大量分泌,也加重低钠血症;④医源性因素所致,双氢克尿噻、速尿等排钾利尿药与安体舒通等均具有很强的排钠作用,因此用大量的利尿药治疗腹水时易引起低钠血症,另外治疗脑水肿时大量输注甘露醇也易引起低钠血症。2.临床表现 一般情况下,稀释性低钠血症缓慢而进行性发展,临床表现不突出,或被重型肝炎的主要症状所掩盖。如果因治疗不当,使血清钠在短期内急剧下降,可出现急性低钠综合征,表现有意识障碍、低血压、脉搏缩小、心动过速、尿少甚至休克等。实验室检查血清钠
