重型肝炎的诊断与治疗

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1、重型肝炎的诊断与治疗重型肝炎定义分类病因诊断鉴别诊断治疗基础治疗综合治疗并发症治疗人工肝治疗肝移植重型肝炎的定义重型肝炎是指原来无肝病或有慢性肝病的患者，突然发生大量肝细胞坏死或出现严重的肝功能损害，并在起病数天或25周内出现肝性脑病的一种综合征。重型肝炎的分类按发病时间分类急性0～14天亚急性2～12周慢性重型慢性病史/5～26周按病理分类：肝细胞坏死型非肝细胞坏死型重型肝炎的分期早期：肝性脑病＜Ⅱ级，PTA＜40%中期：肝性脑病≥Ⅱ级，PTA＜30%晚期：肝性脑病≥Ⅲ级，PTA＜20%，并出现致死性并发症重型肝炎的病因急性病毒性肝炎：急

2、性甲型肝炎、急性乙型肝炎、急性丙型肝炎、急性丙型肝炎（σ因子）的混合或重叠感染、急性戊型肝炎、其他病毒。急性药物性肝炎：氟烷、异烟肼、醋氨酚等。急性中毒性肝炎：四氯化碳、扑热息痛、毒物、生鱼胆。急性弥漫性脂肪肝：急性妊娠期脂肪肝综合征；四环素脂肪肝。重型肝炎的诊断急性重型肝炎的诊断1.既往无肝病病史2.两周内出现极度乏力、明显消化道症状3.迅速出现二度肝性脑病4.凝血酶原活动度低于40%5.肝浊音界进行性缩小6.黄疸急剧加深或尚未出现黄疸急性重型肝炎慢性重型肝炎重型肝炎的诊断亚急性重型肝炎的诊断1.既往无肝病病史2.15天至24周内出现极度

3、乏力、明显消化道症状3.黄疸急剧加深每天上升≥17umol/L.4.凝血酶原活动度低于40%5.出现腹水及相关症候6.出现二度以上肝性脑病重型肝炎的诊断慢性重型肝炎的诊断1.既往有肝病病史或病毒携带史2.有慢性肝病体征3.出现乏力、明显消化道症状4.血清总胆红素≥171umol/L.5.凝血酶原活动度低于40%6.出现腹水及相关症候7.出现二度以上肝性脑病诊断标准和及早诊断要点一.诊断标准(一)病理诊断(1)急性重型肝炎：肝细胞呈大块性坏死(坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块性坏死,或大灶性坏死伴肝细胞重度水肿.(2)亚急性重型肝

4、炎：肝细胞新旧不等的亚大块性坏死(坏死面积≤50%),小叶周边出现团块状肝细胞再生,小胆管增生,异常与增生的肝细胞移行,重度淤胆.尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为明显。(3)慢性重型肝炎：在慢性肝病(慢性肝炎/肝硬化)的病重背景上,出现大块性(全小叶性)/亚大块新鲜的肝实质坏死.(二).临床诊断(1)急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎,起病10天内迅速出现Ⅱ度以上的肝昏迷、黄疸症迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向,中毒性鼓肠、腹水增多、肝臭、肝肾综合征等表现,可诊断为急性重型肝炎。(2)亚急性重型肝炎：病程10天以上出现上述表现者,

5、可诊断为亚急性重型肝炎。肝性脑病出现在后期,腹水多见。病程较长(数月),易发展成肝炎后肝硬化。重型肝炎的鉴别诊断鉴别点重型肝炎淤胆性肝炎临床症状极度乏力、明显消化道症状症状轻、皮肤瘙痒、大便灰白体征肝浊音界缩小或正常明显肝肿大PA、TBTB升高以间接胆红素为主，PA≤40%TB升高以直接胆红素为主，PA＞60%生化检验血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶升高、胆固醇明显下降血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶正常或升高，胆固醇明显升高重型肝炎的治疗基础治疗1.在专门的肝病监护病房中密切观察。2.未昏迷者饮食在急重期内以低蛋白、低脂、碳水化合

6、物及多种维生素为主。3.有腹水、脑水肿及浮肿者低盐（1g/天）。4.静脉输葡萄糖以保证热量在2000卡/日。5.注意维持水、电解质的平衡。重型肝炎的治疗综合治疗①抗病毒治疗②针对免疫反应异常方面—免疫调控剂的合理应用③针对肝坏死的措施④中医治疗重型肝炎的治疗①抗病毒治疗根据重型肝衰竭病人血清中干扰素水平较低，提出了早期应用大剂量干扰素（每日300～400万U），使存活率在50%左右，较一般传统疗法为优，但目前许多学者认为要禁忌应用。重型肝炎的治疗②针对免疫反应异常方面—免疫调控剂的合理应用A：小牛胸腺肽小牛胸腺肽对预防肝细胞坏死和恢复可能有

7、一定良好的作用，改善抑制性细胞功能和预后有一定关系。B：肝炎灵—山豆根注射液山豆根有清热解毒、消炎的作用。重型肝炎的治疗③针对肝坏死的措施促肝细胞生长素治疗可使实验性大鼠肝炎的存活率提高，并使存活时间延长，在病理研究上发现促肝细胞生长素有抗肝细胞坏死促进肝细胞再生的作用。美能针具有保肝降酶、保护肝细胞的作用。重型肝炎的治疗④中医治疗中药退黄治疗（清热退黄、化湿退黄、活血退黄、温化退黄）整体辨证（减少消化道症状、预防、减少并发症）内毒素血症的治疗（益气健脾、清热解毒）中药灌肠治疗预防肝性脑病（泄下吸附内毒素）重型肝炎的治疗并发症治疗肝性脑病的

8、预防和治疗脑水肿的防治出血的防治肝肾综合征的处理感染的防治其他重型肝炎的治疗肝性脑病的预防和治疗A：氨基酸的应用：B：精氨酸、谷氨酸钠/谷氨酸钾：C：乳果糖的应用（Loctulo