重型肝炎的中西医诊断及治疗课件.ppt

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1、重型肝炎的中西医诊断及治疗定义多种致病因子作用下，肝脏短期内大量坏死和凋亡导致肝功能衰竭的一类综合征，临床表现病情重、发展快、病死率高。病因多种肝炎病毒如:甲、乙、丙、丁、戊巨细胞病毒EB病毒疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等药物、毒物：扑热息痛、抗结核药等其它：如酒精损伤、自身免疫性肝病、部分恶性肿瘤等病因我国急性或亚急性重型肝炎主要由HBV感染所致。在急性乙肝中可有1%-3%发生急性或亚急性重肝，占重肝的90%左右，其中合并HAV感染最高可达10%、合并HCV感染最高可达30%、合并HDV感染可因地而异(2%-30%)。全国重型肝炎病因分

2、布发病机理病毒直接损伤(HDV)免疫损伤和凋亡★细胞免疫：CD8+CTL、Fas/FasL★体液免疫★细胞因子网络失衡★其它：凝血系统激活、外周血淋巴细胞激活诱导细胞死亡（AICD）等内毒素血症细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关引起肝细胞坏死凋亡的主要机制细胞因子网络平衡失调氧自由基的产生，使肝细胞膜脂质过氧化肝细胞膜内外离子浓度平衡失调（钙离子失衡导致内质网氧化应激）线粒体功能障碍内毒素血症病毒性肝炎肝枯否细胞功能↓革兰阴性细菌感染内毒素血

3、症单核巨噬细胞等＋TNF及其他前炎症因子肝损伤病理改变急重肝：坏死面积≥肝实质的2/3，或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞的重度变性坏死＞2/3者，多不能存活。亚重肝：亚大块坏死；网状纤维塌陷，胶原纤维沉积；残留肝细胞增生成团；胆小管增生和淤胆。慢重肝：慢性肝病的病变背景上，出现大块性（全小叶性）或亚大块性新鲜的肝实质坏死实验室检测PT和PTA：PTA<40%TBIL：>171μmol/L或17.1～34.2μmol/L/d的速度升高AST/ALT：存活者0.31～0.63之间死亡者>1.2实验室检测血浆胆固醇：重肝时下降“一高三低”

4、：高血清胆红素、低PTA、低胆固醇、低ALT谷胱甘肽-S-转移酶：GST↑ALT↓提示预后不良乳酸：>2mmol/L,是预后凶险的指标AFP重型肝炎临床诊断极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水黄疸进行性加深(SB)>171μmol/L或每天上升17μmol/L以上明显出血倾向PTA<40%肝性脑病分型急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎急性重型肝炎的诊断标准急性起病,2周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。亚急性重型肝炎起病在2~24周出现肝衰竭症状慢性重型肝炎的诊断标准在慢性肝病基础上，肝功能进行性减退达到重肝诊断标准亚急性、慢性重型肝炎的分

5、类根据病情可分为早、中、晚三期早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状),未出现肝性脑病和腹水.PTA＞30%亚急性、慢性重型肝炎的分类中期：符合肝衰竭的基本条件,有轻度≤Ⅱ。肝性脑病、有腹水,有出血倾向20%＜PTA≤30%亚急性、慢性重型肝炎的分类晚期：符合肝衰竭的基本条件,有≥Ⅱ◦以上肝性脑病，脑水肿,严重并发症，有MODS或MOF.PTA≤20%有些所谓急性或亚急性重型肝炎，实际上是在静息的慢性乙型肝炎或慢性无症状HBV感染基础上的病毒再活动(reactivation)而引起，即所谓AonC(acuteonchronic)

6、。再活动指HBV复制由低水平转为高水平，或因重叠其他肝炎病毒而激发，或接受免疫抑制剂、细胞毒性药物治疗或手术创伤，使原已静息的病毒再次活跃复制，也可因病毒变异而自发活动。重型肝炎并发症出血：发生率41~75%，病死率10~65%脑水肿和肝性脑病：急重肝脑水肿发生率可达80%继发感染：肺部感染、SBP及败血症肝肾综合征:发生率41.95~79.2%重型肝炎的西医治疗治疗原则◆早诊断、早治疗◆综合治疗(包括药物、人工肝支持系统及肝移植等)◆积极防治各种并发症重型肝炎的治疗模式内科综合治疗人工肝支持系统肝移植国内报道病死率1974年为80%19

7、75年为65%1980年为55%全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例，病死率43.27%内科综合治疗基础治疗促进肝细胞再生免疫调节抗病毒治疗免疫抑制剂ICU监护保证足够热量少量多次输注新鲜血浆或全血有腹水、脑水肿及浮肿者，以低盐(1g/天)维持水电解质平衡肠道清洁剂及口服乳果糖基础治疗促肝细胞再生1.促肝细胞生长素：120μg/d×4~8周对重型肝炎的总临床效果:显效34.0%;有效44.4%;无效21.6%;总有效78.4%促肝细胞再生2.前列腺素E1：20μg-40μg/d×1~2周机制：抑制TNFα、IL-1、IL-2合成改善肝

8、脏循环干扰素拉米夫啶，阿德福韦等磷甲酸钠(foscarnet)等其他类抗病毒治疗国内外公认有效地抗HBV药物干扰素类普通干扰素a聚乙二醇干扰素a核苷（酸）类似物拉米夫定阿德福韦(贺维力)恩替卡