常规机械通气的临床应用

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1、常规机械通气的临床应用昆明市第一人民医院ICU科汪亚玲目前，机械通气在临床上的应用日趋广泛，它不仅用于肺部疾病所致的呼吸衰竭，亦应用于外科手术、神经肌肉疾患等的呼吸支持。并且随着通气模式的不断增加多，为我们救治呼吸衰竭的复杂病理情况增加了便利和成功的机会，同时也对医生提出了更高的要求。如何正确合理应用机械通气，仍是我们临床医生的重要课题之一。它关系到机械通气的适应症、禁忌症；机械通气模式的选择；各种参数和指标的调节；通气过程中的监测和调整；脱机治疗的时机选择等一系列的复杂问题。今天，我们对常规机械通气的临床应用的有关问题进行讨论，以便在临床工作中能更加合理的应用机械通气。机械通气的定义当呼

2、吸器官不能维持正常的气体交换，发生（或可能发生）呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作的过程。机械通气的目的生理学目的-改善通气功能，维持有效的肺泡通气-维持适当的动脉血氧合-减少呼吸功消耗，缓解呼吸肌肉疲劳-为了增加肺容积达到吸气末肺扩张维持适当的功能残气量机械通气的目的临床目的-改善气体交换功能-缓解呼吸窘迫-改善压力---容量关系-其他：镇静剂与肌松剂的应用-降低颅内压-维持胸壁的稳定性-有利于肺和气道的愈合人工通气的目标调节肺泡分钟通气量，改善氧合功能，减低呼吸作功机械通气的临床适应症中枢神经系统疾病神经肌肉疾病骨骼肌肉疾病肺部疾病围手术期进行机械通气治疗的一般标准基本临床证

3、据:-自主呼吸难于维持正常通气-高流量供氧仍出现低氧血症PaO2<60mmHgwithFiO2>50%-气体交换指标：PaO2<60mmHgwithFiO2>50%PaCO2>50mmHg(acute)andpH<7.25进行机械通气治疗的一般标准呼吸动力学参数:-呼吸频率>35bpm-最大吸气压>-20~-25cmH2O-肺活量<10ml/kg-分钟通气量<3Lpmor>20Lpm循环指标：-心输出量<2（L/min）-心脏指数<1.2（L/min/m3）呼吸机的类型及切换方式负压呼吸机模仿自主呼吸的早期尝试脊髓灰质炎的流行使“铁肺”风行一时正压呼吸机第一台容量型呼吸机1950s问世第一

4、台由计算机控制的呼吸机诞生于1980s早期人工通气的革命性突破负压通气模仿自主呼吸-压力作用于胸壁胸腔容量-胸内负压梯度使气流进入肺内无须气管插管主要用于神经-肌肉疾患的长期治疗举例:铁肺,雨衣型,铁甲肺正压通气气流通过正压进入患者的气道,气体被压进胸腔内胸腔内压的变化与自主呼吸相反常需要增加潮气量静脉回流受阻患者常需要接受循环的容量支持自主呼吸膈神经的刺激压力梯度使气流进入肺内胸腔容积扩大,胸腔内压下降胸内负压梯度由上至下增加气流选择性地进入灌注良好的肺底部通气/灌注比例匹配正压通气胸腔内在整个呼吸周期保持正压气流受到的阻力较小气体常分布于肺的非依赖,灌注不良的区域通气/灌注不匹配切

5、换方式从吸气相向呼气相的转换方式：压力切换容量切换时间切换流速切换两种以上切换方式的结合Assist/Control辅助/控制通气呼吸的调节由临床医师预设:Tidalvolume:潮气量Flowrateandwaveform:流速及波形Back-uprespiratoryrate:备用频率机器设定和/或患者触发的呼吸全部根据预设的参数提供:TimePressure辅助控制Assist/Control辅助/控制通气优点:-可提供完全的通气支持-由患者控制呼吸频率当吸气用力不能触发（或）触发通气频率低于备用频率时，通气机以备用频率取代缺点:-如预设条件不当，可致通气过度-随着自主呼吸的加快,分

6、钟通气量会成比例增加SIMV:同步间歇指令性通气机器控制呼吸与自主呼吸的结合常由患者触发指令性通气(同步)由患者自行决定自主呼吸的潮气量与频率TimePressureSynchronizedmachinebreathPatienteffortIMV间歇强通气SIMV:同步间歇指令性通气优点-同步呼吸可改善患者的舒适程度-减少患者与呼吸机的不协调-与A/C模式相比,过度通气发生降低缺点-如果设定的频率或潮气量过低,可能导致通气支持不足-自主呼吸时不提供通气辅助，需克服通气机回路阻力，可能增加呼吸作功患者的触发与呼吸机送气出现时间延迟分钟指令性通气（MMV）若在单位时间内自主通气量小于应该达到

7、通气量时，呼吸机自动机械辅助一个预调的潮气量或预定压力或吸气时间的机械气。MMV=MVs+MVm=TVs×fs+TVm×fm特点：-通气支持可按照病人的自主通气水平的变化自动调整，以便达到预定的每分通气水平压力控制通气定义:由医护人员决定(预设)吸气压力与吸气时间.送气流速根据患者的需要改变.医护人员预设吸气压力、吸气时间、I/E比及呼吸频率潮气量依据患者的胸肺顺应性与阻力变化送气流速波形为减速波压力控制通气优点-降低气