机械通气的临床应用

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1、机械通气的临床应用中南大学湘雅医院呼吸内科TheInternalMedicineofXiangYaHospital,CSU机械通气的目的：①提高氧合作用；②改善通气；③减少呼吸作功；④减少心肌作功；⑤使通气方式正常化。概述呼吸机切换模式定容型（Volume-limited）呼吸机按预设的潮气量送气容量达预置值时，由吸气转呼气。包括容量控制通气（VC），辅助/控制(A/C)，同步间歇指令通气(SIMV)，分钟指令通气（MMV）。定压型（Pressure-limited）呼吸机送气过程中当气道压力升高达到预设的压力水平时即停止送气，由吸气相

2、切换为呼气相．包括压力控制（PC或A/C），压力支持(PS)，双水平气道正压(BiPAP)，MMV。此外，所有上述各型都可建立CPAP，PEEP，PS+SIMV或PS+MMV(定容型)。机械通气临床应用机械通气常用的模式一控制通气(Controlventilation)通气容量、压力、流量、频率、吸／呼比按设定值全部由呼吸机控制。用于自主呼吸消失或微弱者。二辅助通气(AV)患者吸气时负压触发呼吸机送气，与患者呼吸频率同步。三压力支持通气（Pressuresupportventilation）PSV是一种压力辅助通气模式，自主吸气触发，预

3、置气道正压作为吸气时辅助。吸气的启动、时间、流速和容量以及终止均由患者控制。注意PSV需要患者触发启动，因此通气驱动受损或病情不稳定者适用。PSV虽然气道峰压较低，但平均压较高，故心血管状态不稳定者慎用。四呼气末正压通气(PEEP)持续气道正压通气(CPAP)PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上。与PEEP不同，CPAP是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压。因而可防止肺泡萎陷，增加功能残气，改善肺顺应性。PEEP主要应用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的治疗，在不增加FiO2情况下可提高PaO2，减少分流

4、，改善V／Q。PEEP可使胸内压升高，静脉回流减少，心排血量下降。也可引起各种气压伤。PEEP从0.49kPa(5cmH20)开始，逐渐增加达到满意PEEP为止。一般0.981～1.471kPa(10～15cmH2O)。以不超1.47lkPa(15cmH20)为宜，大于1.961kPa(20cmH20)将影响心排血量，且气压伤机会增多。有报告PEEP用于治疗重症哮喘引起的呼吸衰竭，取得较好的疗效。CPAP多在自主呼吸较好的情况下应用。可用于撤机时和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征.五同步间歇指令通气(SIMV)在同一分钟内既有机械通气又有自

5、主呼吸，共同构成每分钟通气量，而且机械通气是由患者触发启动，因而是同步的。主要用于撤机。一般12次／分开始，以后逐渐减少SIMV次数，即减少机械通气次数，相对增加了自主呼吸次数，减至SIMV4次／分时，患者仍能耐受，其VT不低于350ml，血气分析基本正常，当可撤机。可与PSV并用于撤机过程。注意如使用不当可加重呼吸肌疲劳，适得其反使撤机失败。BiPAP为一新型通气方式。1989年由美国伟康公司推出。其优点为：①无创性，不需气管插管或切开，用鼻(面)罩即可；②提供气道双水平正压通气，吸气压力支持(PSV)可帮助克服气道阻力，减少呼吸作功

6、，降低氧耗，呼气正压起PEEP作用；③仪器轻巧，便携式可作为家庭治疗用；六经鼻(面)罩双水平气道正压通气(BiPAP)④同步性能好；⑤可用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、COPD恢复期、神经肌肉疾病。对用于急慢性呼衰等方面评价不一。有4种工作模式：①持续性正压通气(CPAP)；②自主呼吸通气(S)；③自主呼吸及定时模式(S／T)；④定时模式(T)。BiPAP效果与患者之适应能力及其实践以及医务人员的床旁辅助密切相关。据认为未经训练者往往需几小时，甚至数日才能适应高水平压力支持，反之子急性加重者则较快习惯BiPAP七高频通气（HFV）、超高频

7、通气(UHFV)HFV是一种高频率低潮气量，非密闭气路条件下的通气模式。频率为正常呼吸频率的4倍以上，潮气量接近或低于解剖死腔。①高频正压通气(HFPPV)，通气频率60~120次/分1~2HZ），VT3~5ml/kg，I/E<0.3。②高频喷射通气(HFJV)，通气频率120~300次/分（2~5HZ），VT2~5ml/kg，气源压力103.4~344.7kPa。③高频震荡（HFO)震荡频率300~3000/分（5~50HZ）．八手压简易呼吸囊有学者指出机械通气是技术加艺术，称此囊为最佳呼吸器，是由人操作和控制。强调只有掌握使用呼吸囊

8、，才能掌握机械通气。潮气量、频率、吸／呼比及同步性均随操作者一挤一松之际产生。是反映操作者技术与艺术之水平。机械通气的应用和注意事项一适应证各种原因(中枢神经系统、呼吸中枢、神经肌肉和呼吸系统疾患，心胸外科