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《医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
．＇．．ＫＩ．中记Ｈ．ｆ分类号：密级：码＂学号：２０１２３２２００８单化代：１０７５９石巧子大学巧女緣像讼Ａ戀’医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理暴响分析学位申请人杨帆指导教师汤莉教授申请学位类别专业硕±专业名称工商管理硕±研究方向细织与战略管理所在学院经济与管理学院中国？新疆？石河子２０１５年１１月ｊ 分类号：密级：学号：2012322008单位代码：10759石河子大学硕士学位论文医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析学位申请人杨帆指导教师汤莉教授申请学位类别专业硕士专业名称工商管理硕士研究方向组织与战略管理所在学院经济与管理学院中国·新疆·石河子2015年11月 ImpactAnalysisoftheTotalMedicalCareSystemintheFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversityMedicalCollegeADissertationSubmittedtoShiheziUniversityInPartialFulfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterOfBusinessAdministrationByYang-FanDissertationSupervisor:Prof.Tang-LiNovember，2015 石河子大学学位论文独创性声明及使用授权声明学位论文独创性声明本人所呈交的学位论文是在我导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。研究生签名：时间：年月日使用授权声明本人完全了解石河子大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文在学校图书馆保存并允许被查阅。有权自行或许可他人将学位论文编入有关数据库提供检索服务。有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后适用本规定。研究生签名：时间：年月日导师签名：时间：年月日 摘要医疗支付方式是指货币由政府、保险公司或其他资金持有者手中流入到医疗服务供给者手中的方式，它影响着医患关系以及医保关系，同时也对医疗资源的调节有着举足轻重的意义。所以，达到科学医保的关键之处在于，如何摒弃之前的不合理，不科学的医保支付手段。目前在国际与国内较为科学与合理的支付方式为总额预付制，并得到了防范的认可与推广。石河子大学医学院第一附属医院目前实行的总额预付制是指根据一定区域内参保人数、年均接诊总人次数和次均接诊费用水平，测算一定区域内年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，实行总额控制、包干使用、超支分担的支付方式，实行“总额预付+病种付费+按服务项目支付”的结算方式。本研究本着定性研究与定量分析相结合、中国国情和国际视野相结合、秉承宏观把握微观和实际相结合的原则，对于医疗模式在受医保预付制下的影像与转变进行深入探究，以石河子大学医学院第一附属医院为例通过查阅资料、对比探究、随机调查、共同演论、SWOT分析等方法，深入实地进行探究，以三点对研究进行切入:一是本着医院发展这一点进行权衡，医院制定医疗方针和考核各项绩效，以及医院医生的日常工作都受到预付制的影响，预付制对医疗资源利用率的提高具有重要的意义，然而医院有时会本着利益最大化原则刻意的去做出有损患者利益的行为，所以要加大医疗保险机构的监管力度。另一点以医保资金管理者作为切入点，在避免基金链出现问题，平衡医疗保险基金财务方面医保预付制的优点是其他支付方式无法比拟的，关键问题在于资金预付的总额在各大医院的推广与订立。最后一点对医患关系中的患者入手，只有实行预付制才可以大大降低患者的负担，因为预付制能够大大降低就诊患者的医保次均费用，减轻了患者的负担，然而问题在于患者因此需要增加就诊次数，并支付更高的自费费用。本文结合海外经验和国内现状对医保预付制进行分析，并对石河子大学医学院第一附属医院市医保预付制这一政策进行评价和修正，提出以下几个建议：继续推进总额预付制，并建立与总额预付制相配套的改革措施，规范利益相关主体行为，从根本上控制医疗费用的增长。此外，也可以增加商业保险，鼓励民营和社区卫生医院共同发展，并学习外国成功经验，使总额预付制管理进一步完善。关键字：总额预付制；支付方式；次均费用；医疗行为I AbstractMedicalpaymentmeansthewaythatmoneyisflowingintothehandsofmedicalserviceprovidersbythegovernment,insurancecompaniesorotherfinancialholders.Itaffectstherelationshipbetweendoctorsandpatientsandtherelationshipbetweendoctorsandpatients.So,thekeyistoachievescientifichealthcare,howtoabandontheunreasonable,unscientificmedicalinsurancepaymentmeans.Atpresentintheinternationalanddomesticmorescientificandreasonablewayofpaymentforthetotalprepaidsystem,andgettherecognitionandpromotion.TheFirstAffiliatedHospitalofMedicalCollegeofShiheziUniversityatpresent,theimplementationoftotalprepaidsystemisreferstowithinacertainregionaccordingtothenumberofinsured,annualacceptsthetotalnumberofpeopleandallacceptscostlevel,estimateswithinacertainregionoftheannualoverallcompensationtotalamountcontrol,theagenciesregularlyearmarked,toimplementtotalcontrol,contract,costoverrunssharepayment,theimplementationof"totalprepaid+diseasepay+accordingtotheprojectpaymentsettlement.IntheFirstAffiliatedHospitalofSchoolofmedicine,theFirstAffiliatedHospitalofSchoolofmedicine,theFirstAffiliatedHospitalof,theFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversity,theFirstAffiliatedHospitalof,theFirstAffiliatedHospitalof,theFirstAffiliatedHospitalofthemedicalmodelistheFirstAffiliatedHospitalof,theFirstAffiliatedHospitalof,theFirstAffiliatedHospitalof.Patientbenefitsofbehavior,soitisimportanttoincreasethemedicalinsuranceagency'ssupervision.Anotherpointtohealthcarefundsmanagementasastartingpoint,intheavoidanceofthefundchainproblems,thebalanceofmedicalinsurancefundsinthefinancialaspectsofmedicalinsuranceprepaidsystemhastheadvantageofotherwaysofpayment,thekeyissueisthetotalamountofmoneyinthepromotionandconclusionofthemajorhospitals.Thelastpointtothedoctor-patientrelationship,onlytheimplementationoftheprepaymentsystemcangreatlyreducetheburdenofpatients,becausetheprepaymentsystemcangreatlyreducethecostofhealthcarecosts,reducetheburdenonpatients,buttheproblemisthatpatientsneedtoincreasethenumberofvisits,andpayahighercost.Basedontheanalysisofmedicalinsuranceprepaidbyoverseasexperienceanddomesticstatusquo,thispaperputsforwardthefollowingsuggestions:continuetoadvancethetotalprepaidsystem,andestablishthereformmeasures,whicharerelatedtothetotalamountofprepaidsystem.Inaddition,alsocanincreasebusinessinsurance,encourageprivateandcommunityhealthhospitalstodevelop,andlearnfromforeignsuccessfulexperience,sothatthetotalamountofprepaidbusinessmanagementtofurtherimprove.Keywords:Totalprepaidsystem,PaymentMethod,SecondAverageCost,MedicalBehaviorIII 目录第一章绪论....................................................................................................................................................11.1研究背景与意义.................................................................................................................................11.1.1论文研究的背景.....................................................................................................................11.1.2论文研究的理论及现实意义.................................................................................................21.2国内外研究现状.................................................................................................................................21.2.1国外研究现状.........................................................................................................................21.2.2国内研究现状.........................................................................................................................31.2.3国内外研究现状评价述评.....................................................................................................51.3研究的方法和技术路线.....................................................................................................................51.3.1研究思路与主要内容.............................................................................................................51.3.2研究方法.................................................................................................................................71.4论文的创新之处.................................................................................................................................7第二章相关概念与理论基础.......................................................................................................................82.1相关概念.............................................................................................................................................82.1.1三级医院.................................................................................................................................82.1.2医保费用.................................................................................................................................82.1.3起付线.....................................................................................................................................82.1.4总额预付制.............................................................................................................................82.2理论基础.............................................................................................................................................92.2.1医疗保险需求理论.................................................................................................................92.2.2医疗服务需求与供给理论.....................................................................................................92.2.3支付方式的种类...................................................................................................................10第三章石河子大学医学院第一附属医院总额预付制的实施概况.........................................................123.1石河子大学医学院第一附属医院发展历程及医保改革历史......................................................123.1.1医院概述...............................................................................................................................123.1.2医院医保改革历史...............................................................................................................123.2实施总额预付制的背景、目标、原则、范围、考核、结算......................................................133.2.1实施总额预付制的背景.......................................................................................................133.2.2实施总额预付制的目标.......................................................................................................133.2.3实施总额预付制的原则.......................................................................................................133.2.4总额预付制的适用范围.......................................................................................................143.2.5总额预付制的考核管理.......................................................................................................143.2.6总额预付制的结算管理.......................................................................................................143.2.7总额预付总额的构成...........................................................................................................143.3石河子市医保参合情况及医保基金使用情况..............................................................................153.3.1医保参合情况.......................................................................................................................153.3.2医保基金使用情况...............................................................................................................163.4石河子大学医学院第一附属医院实施总额预付制现状.............................................................163.4.1试行总额预付制的成效.......................................................................................................183.4.2试行总额预付制存在的问题及原因分析...........................................................................19V 第四章总额预付制政策损益分析.............................................................................................................214.1总额预付制对医疗行为的影响分析...............................................................................................214.1.1总额预付制的实施对医院运行效果评价...........................................................................214.1.2总额预付制对医院绩效考核指标的影响分析...................................................................234.2总额预付制对医保机构的影响分析...............................................................................................244.3总额预付制对医保患者的影响分析...............................................................................................274.4对石河子大学医学院第一附属医院实施总额预付制的综合评价.............................................284.4.1加强了医院内部运营机制的管理.......................................................................................284.4.2患者“看病贵”的问题有了一定程度的改善...................................................................284.4.3总额预付制的缺陷逐渐显露...............................................................................................28第五章总额预付制修正与完善的策略建议.............................................................................................305.1继续完善石河子大学医学院第一附属医院试行的总额预付制..................................................305.1.1科学合理的确定预付总额...................................................................................................305.1.2建立监督、预警管理机制...................................................................................................305.2采取与医院总额预付制相配套的改革措施..................................................................................315.2.1加强医疗质量管理...............................................................................................................315.2.2取消医院药品加成...............................................................................................................315.2.3建立成本核算体系...............................................................................................................315.3规范利益相关主体行为，实现对医疗费用的控制......................................................................325.3.1建立定点医疗机构末位淘汰制...........................................................................................325.3.2加强医保部门管理，实现预付总额“公平、公正、公开”..........................................325.4借鉴国外预付制成功的经验，完善本市总额预付制管理..........................................................335.4.1建立健全的信息化系统.......................................................................................................335.4.2支持多种支付方式相结合...................................................................................................335.5发展社区卫生医院和民营医院，并补充商业保险......................................................................345.5.1发展社区卫生医院和民营医院...........................................................................................345.5.2补充商业保险.......................................................................................................................34第六章结论与展望......................................................................................................................................356.1结论...................................................................................................................................................356.2展望...................................................................................................................................................35结束语..............................................................................................................................................................36参考文献..........................................................................................................................................................37致谢..................................................................................................................................................................40作者简介....................................................................................................................................................41VI 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析第一章绪论1.1研究背景与意义1.1.1论文研究的背景医院对医疗保险和国家卫生系统的发展起着重要的作用，是以疾病的预防、治疗和护理为主要任务，保障人民健康为主要目的医疗机构。从1985年开始“看病难、看病贵”问题在医改以来备受社会各界热议。2009年4月，《国务院关于医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009一2011年）》和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，标志着在长时间的准备后新的医改终于在我国展开全面推广。新医改在我国以“四个体系、一个目标、五项重点、八项支撑”四点展开进行精神解读。来自国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知中提及，加快推进基本医疗保障制度建设，应排在2009-2011年应着力抓好的5项重点改革中的第一位，通知中明确提及各种医保基金的支付方式的多样化，应在新医改中医保支付方式的改革中起到举足轻重的作用。新一轮的医疗卫生体制改革按照国务院医疗卫生体制改革要求，有组织有计划地在我国全面展开。石河子身为新疆享有“戈壁明珠”的城市，在卫生体制改革方面更应该起到打头阵的作用，对此石河子也对此进行一系列的规划，借医疗体制改革以促使医患关系协调，医疗人员和物资的合理调用，以及开发新的医保支付方式，并藉由新的支付方式降低医患关系中患者的负担。石河子市于2013年开始推行新医保政策，但由于医疗费用不断上涨，同时存在转院现象，并未像预测那样医患关系由此出现缓解，医患关系有时反而加剧了。如何防止医疗保险费用过快的增长，实现患者、医院和医保机构的三赢同时又能保障人民的健康，已经演变为摆在各国政府面前的一大难题。总额预付制在这种背景下出现了，指借助一定区域内年均接诊总人次数、参保人数、和次均接诊费用水平，将这一定区域内年度统筹补偿控制总额测量并计算出来，实行超支分担、包干使用、总额控制，经办机构定期预拨的支付方式。在国内总额预付方式当前饱受推重，原因是该制度对医疗行为产生重要的影响，并对医疗机构的乱收费，乱检查，欺骗患者，任意增加医疗项目等诸多弊端于一定程度上进行控制，使医疗费用的增长趋于合理化。不久的将来，我国社会医疗保险的支付制度将以总额预付制度为主体，我国的医保体系建设和发展和医疗卫生事业会因总额预付制度而产生巨大的变革。因此，理论界和实践界热切关注的问题——如何促进医院提供良好的服务质量和控制医疗费用这两方面。1 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析1.1.2论文研究的理论及现实意义理论意义：医疗保险制度中总额预付制具有绝对的影响力，医疗保险制度的效果受其合理性支配，同时总额预付制在医疗保险制度中重要的杠杆作用，确定了医疗服务的医疗保险机构支付方、需方以及供方的政策导向关系。在监管、政策、理论方面，如管理体制、统筹层次、筹资责任、筹资标准等方面的建议与意见，为西部三级医院开展总额预付制提供参考。现实意义：通过调研，找出实施总额预付制后石河子大学医学院第一附属医院存在的问题，剖析其施行总额预付制现状及其形成原因。针对存在的问题及其成因，提出修正、完善总额预付制的策略和建议，对于转变石河子大学医学院第一附属医院传统观念、提倡服务理念、促进医院规范医疗具有在实际方面特别重要的意义；通过总额预付制规范医疗，减少患者医疗自费比重，对于减轻患者经济负担和提高患者满意度具有重要意义。1.2国内外研究现状1.2.1国外研究现状第一代DRGs（按疾病诊断分组）是Mill等人第一次依照相同的解剖学和病理生理特征或临床特征，通过对近70万份来自3个州的出院病例进行汇总，对于汇总出的全部的病例区分出83个主要诊断类目。而第二代DRGs根据ICD-9编码将疾病分为467组，并根据病例的住院时间长短、耗费资源多少和临床具有的特点等因素，按病例的相似程度进行分组，并以此作为医疗费用报销的依据。ManchikantiL，CarawayDL，ParrAT（2011）等深入研究探讨总额预付制的发展走向，给各医疗保险管理机构和医疗机构拓展于“总额预付制”供应研究成果和理论依据，即时制定好制度街接和对应方针。LiChang，Jung－HuaHung（2008），以台湾地区为研究对象，发现服务质量会随着医疗费用的控制而降低。PépinJ，ValiquetteL，AlaryME（2004）研究发现医疗服务提供者形成有差别的经济诱因是由于有差别的支付方式导致的，对供方行为发生和医疗服务的品质拥有举足轻重的影响。ParejaSierraT，HornillosCalvoM．研究发现医疗服务机构在实施按项目服务收费后服务能力有所提高，然而医疗费用确相对增加了，另外，因为该方式会使需求得到提升，在第三方支付的环境下，其费用上涨更加猛烈。Rayn1ondRA（1984)基于第二代DRGs基础之上进行研究，其内容为结合预付费制度，以及进行调整后的其他变动因素和预期的物价指数加上按基准年的实际成本，确定各组与之对应的支付标准，补充医院出院病例的资源消耗，同时替换传统的支付方式实2 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析行按诊断分类预定额付费制。法国本地区疾病基金会和公立医院的主要成员进行估算，包括采购设备的成本、建设医院的费用和开展业务费用，这一增长率近乎适用于全部的医疗部门，而且表现出异乎寻常的集中性和确定性。医疗设备、存货和业务成本的资产成本为荷兰医院的总额预算构成的三个要素。基于成本的总额测算是荷兰和法国经常使用的策略。加拿大医疗保险估算则有些与众不同，它是通过省政府商议并同时依照医疗部门本年对比上年的实际支出和增长率产生的，而增长率的确定则是根据物价的波动幅度、职工平均工资的变化和国民生产总值的增长等因素。住院总额预算在德国主要包括疾病基金平均投保薪资、支付标准、调整每年住院支付金额的增加指数、医疗费用增加的水平、制订检查服务范例、医疗服务成本和一般国民平均薪资等。考虑到包括人性别、年龄、口数、发病率、病人的流动和物价指数等因素，预算在前分配费用在后的从上到下的支付方式是英国的医疗部门分配资源时所采用的主要方式。而英国、德国和加拿大当年的预付总额则基于往年实际费用并结合其影响因素而确定。1.2.2国内研究现状在CNKI数据库中录入总额预付制五个字并点击检索按钮，有800多篇相关文献被检索出来，关于预付制的研究论文近7年共有534篇，因为国内关于总额预付制研究开始的较晚，其初期的研究内容和领域也较为单一。筛选比较有意义的研究内容如下：王明叶（2005）采取比较分析法，研究分析支付制度对医疗服务使用和需要的影响以及门诊医疗服务需求和利用情况。研究结果表明：分险担当的现实性和有用性应是供方的成本限制需考虑服务使用的，可及性和公平性应是需方的成本限制需充分考虑服务使用的。尚娥（2009）等采用分科定额的管理办法，医技科室将得到总定额的5%，而那些具有独立产生医保费用的科室则得到95%，每月都进行一次兑现和核算。得出论断：当收入总量一定时，总额预付制有效地促使了医院医疗服务成本的减少，但对三级医院的可持续发展却是十分有害的。徐进建、王新刚（2012）通过文献回顾分析了基本医疗保险实施总额预付支付方式存在的问题以及积极影响，提出加强基本医疗保险总额预付管理办法，如科学分配预付金额、加强医保基金监管等。汪丁丁、李欢（2011）采用文献资料法，对国外的有关预付制下供方质量竞争的理论研究成果分别对医、患两重点进行了整理，并就“管制是否增加利益”与“竞争是否促进服务品质提升”两个基本问题，针对预付制下的医疗服务供应一方质量角逐的、进行现状分析。项耀钧、乔丽名、陈长虹（2012）对2008—2010年上海市某三级医院所有单一病种3 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析住院患者的数据采用多元回归分析方法，研究患者的相关支出水平与医保预付制的关系，推测在实行医保总额预付制下医疗支出所受到的影响。王虎峰、潘玮（2012）通过结合中国国情，对比分析国内外支付方式，探讨如何从制度设计上运用和把握总额预付制，例如在不同情况的地区实行不同的支付组合方式，寻求平衡“医”、“患”、“保”三者权益的手段，增加对管理的基础层次要求，采用总额预付制和其他付费方式相结合等。张秋民（2012）通过政策法规和文献综述相结合，总结医疗活动医疗保险总额预付制度和博弈相关研究，提出总额预付制度的改进建议，例如提高信息化水平、科学预算预付总额、既要调整支付结构，又要控制医疗保险基金支付总量。陈洁、赵冠宏（2012）研究医疗机构经济运营受医保总额预付制的影响，并通过对首都医科大学附属北京友谊医院这一案例开展实地调研，得出总额预付制的利与弊，并提出一系列与总额预付制相配套的管理办法。于广军等（2013）借助上海医联平台数据、问卷调查、定性定量的访问等采集有关材料，开展理论分析和统计分析，研究了实施医保总额预付制对上海市三级医院的影响。得出：医保总额预付制施行的战略已经初见其成果，不过既有有益的影响也有有害的影响。建议完善总额测算模型，积极研究区域性医保预付制度，拟定相对合理的医保限额，同时激励和指导三级医院增强医保管制。赵红、陶玉长等（2013），通过对比分析首都医科大学附属北京朝阳医院医保患者住院费用有关指标在施行总额预付制前后的变化，发现在住院总人数增多的状况时，施行总额预付制，自费比、平均住院日、药占比的花费减少，虽然能借助施行总额预付制用来把持医保费用，但同时也会有不良因素存在。孙强芬（2012）通过文献分析法研究了总额预付制的实行给医院带来的影响和变化，以提出相应的对策。包括坚持管控药品、加强成本核算、支付方式创新和及时评估干预。王建国、朱妍（2013）借助对医保总额预付制的探索，论述医保总额预付之于医疗机构来说既是机遇更是挑战，这使得医院要抢抓机遇，稳扎稳打，借助改进内部运营治理，增加成本核算，提升医疗品质和服务本领，以医、保、患三方共赢为目的，同时对医疗收入的过快增长进行控制，缓解“看病贵、看病难”等问题有积极的影响。吴欣、程薇、李祺（2013）从经济学角度探讨改进医保总额预付的方案，和相应的现实对策，并采用经济学与现实状况相结合综合分析总额预付对医疗供需双方的影响。耿子扬、张莉、钟胜（2013）提出一种引导机制新模型，以实现区域层面总的资源均衡利用为最终目的，分别促进各类资源的均衡利用。对医保总额预付制的功能外延：区域均衡和供给调整进行探讨。杜宁、于广军等（2013）围绕三级医院的资金运转，对总额预付制下实施后的上海市三级医院可能的应对行为进行整理归纳，并联系宏观环境上海卫生系统，指出医保总额预付制下的重点为政府监管，并提出进一步健全和完善相关政策体系的建议。4 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析黄凤明、张爱琴（2013）在总额预付制下考虑怎么对外获取的方法，有效的控制医疗费用，并改进医院医保的治理。在深入理解医保政策的前提下，借助减少参保者个人义务、改进办法、对内革新思想、改革轨制、对花费增加过快进行管理、协调医、保、患三者的关系，使定点医院预算基金大盘的安全有所保障。1.2.3国内外研究现状评价述评综上所述，总额预付制深入到整个卫生系统，并在国内三级医院逐步开展，涉及全国人民的切身利益。国内外各个国家的医疗学者对进行了深入的研究，同时也进行了大量有益的实践尝试，也取得了一定的成果。然而，就研究的主体来看，目前对西部地区医院的研究几乎没有，而关于总额预付制的大多数研究主要面向的是大城市；就研究的内容来看，现行的预付制缺乏对总额预付制系统的研究，也缺少案例研究，把大量的研究内容集中于从医保机构、患者、医院单方面度研究和概念区分。因此目前医保改革尚处于起步阶段，有必要推动在实践方面的应用，理论应用的功用和规模也还有必要进行更深入的考察。因此，本研究通过对比石河子大学医学院第一附属医院实行总额预付制前后，医保机构、医院和患者三方面相关指标的变化，总结总额预付制对三者的影响，并提出相应的对策。1.3研究的方法和技术路线1.3.1研究思路与主要内容本课题研究策略为以文献检索作为切入点，对有关总额预付制的相关理论和概念进行了解。借助石河子大学医学院第一附属医院这一实证开展调研，并借助调查问卷对医患在实行预付制后的影响进行调查，对医保预付制进行全方面了解，归纳出其中的不足，并提出修改的意见和建议。第一章：研究概述。这一部分以介绍研究的背景、研究的意义并对检索出的国内外有关文献进行分析评论为主，藉由此将研究的问题陈述出来，并规划研究的思路，确定研究的具体方法和内容，并将自己的新颖的方面和有所欠缺之处在最后进行简单陈述。第二章：相关概念与理论基础。主要阐述三级医院、总额预付制关概念，介绍与医保改革相关的理论基础以及涉及到的管理理论、研究方法。第三章：对石河子大学医学院第一附属医院总额预付制实施目前的状况进行研讨。通过实地调研，对总额预付制实施过程中所获得的成效及存在的问题进行具体分析。第四章：实证研究总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院影响。通过实证分析，研究总额预付制对医疗行为的影响、总额预付制对医保机构的影响以及总额预付制对医保患者的影响，最后对石河子大学医学院第一附属医院实施总额预付制的总体评价。5 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析第五章：为完善医疗制度、促进合作医疗预付制，提出相关的策略和建议。探讨如何更加科学有效的保证医院的可持续发展。第六章：结论与展望。最后提出本文的结论及今后石河子大学医学院第一附属医院以后实施医保制度的重点发展方向。本章的重点在于对于有效控制石河子大学医学院第一附属医院医保费用和次均费用以及转院率等的一些措施和对策，并进行总结与阐述，并对未来几年该医院的发展指明了方向。本文研究的内在逻辑关系及基本框架如下图1所示：总结国内外研究现状向导师咨询拟定论文题目查阅相关文献专家访谈、反馈制定研究计划，拟定论文提纲文献资料法根据研究对象及主要问题，进行半听取专家、老师结构式访谈及领导意见整理访谈记录，对石河子大学医学院第一附属医院试行总额预付制现状及存在的问题进行分析总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院影响的实证研究提出修正完善总额预付制的策略和建议结束语图1本文的研究框架6 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析1.3.2研究方法（1）文献资料法文献资料法即通过查阅文献资料，查阅、证明并结合实际实地访谈调查，收集整理相关资料进行研究对象的方法。（2）定量与定性相结合当科学研究时，人们通过定量分析法可以深入明确化所考察的对象的认知，借此更为科学地驾驭事物的本质，展望事物的运行势态，辨别干系，揭露规律。本文在对石河子大学医学院第一附属医院试行总额预付制后发现的问题及产生的原因进行剖析时，采用定量和定性相结合清晰的对问题生成的缘由展开了整理，进一步揭示了其问题存在的内在本质，是对下一步解决问题的措施和办法进行研究的是十分必要的。（3）比较分析法本文对石河子大学医学院第一附属医院试行理论与实践现状进行比较分析，同时也对总额预付制前后进行比较分析，寻找总额预付制存在的问题，以提出相关建议及对策。（4）实地调查法科学研究中经常使用的办法其一即为调查法。对相关研究目标历史状情况现实状态方面有计划、有系统、有目的地收集的资料。本文通过采用实地调查的方法对石河子大学医学院第一附属医院试行总额预付制的现状及其历史状况进行资料收集并进行了归纳分析。（5）访谈法。访谈法的意思是“以对个人进行访谈为主，分为采访者的口头发问和被采访者的口头答复两部分”。本文访谈了石河子大学医学院第一附属医院的医生和领导，对目前总额预付制的实施现状及存在的问题进行调查。1.4论文的创新之处本文的创新点主要包括两方面。一是系统的阐述了医保总额预付制理论和其对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理的影响。二是针对石河子大学医学院第一附属医院为例进行研究，为新疆三级医院积极开展医保总额预付制提供政策建议，以期带领更多的医院开展总额预付制，辐射整个西北地区，针对性较强。7 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析第二章相关概念与理论基础2.1相关概念2.1.1三级医院三级医院是拥有齐全的科研、教学、医疗能力的医疗预防技术中心，能够跨省、市、地区开展医疗卫生服务。医院等级评定采用的是三级九等，评审坚持“六重三不”原则，即重质量、服务、保障、管理、基础、安全、不弄虚作假、不搞形式、不搞运动。以效率与技术水平、安全与医疗质量、管理与医疗服务为重点考察对象。2.1.2医保费用医保费用指的是由医疗保险专项基金依照一定的支付方式将医保费用分配于医疗部门的，所有不包括自费药品费用的而位于医保报销范围中的的药品费用，具体包括医保治疗费、医保检查费和医保药费等。在石河子市医保药费则是医保局控制医院用药的重要指标。“门诊、急诊、大病、住院”四部分费用构成了医疗保险的定点医疗结构医保费用；在医保报销范围内完全自费的病人费用并不包含于其中。2.1.3起付线起付线即对于病人自费的费用进行规定，病人只需支付超出起付线之下的就诊费用。起付线是指在进入社会统筹基金支付之前，对于医疗服务的有需求的患者先自费支付一部分费用，能够获得社会统筹基金同时依照一定开始报销需要话费超过该费用后才能开始进行。将起付线导入基本医疗保险制度中（国发1998)44号），可以降低审核时的管理费用和小额赔付时的交易费用。通过制定合理的起付线能够减少部分多余的医疗服务，以此来降低医疗保险费用的总支出。但从目前实施效果来看，并未达到起付线应有的作用。八师现行的起付线标准及收取方式为：一级及以下医疗机构200元、二级医疗机构400元、三级医疗机构800元。参保人员同一年度内在相同级别定点医疗机构就医，首次住院按上述规定收取相应起付标准，一级及以下医疗机构第二次住院起付标准递减100元，第三次住院不递减，按第二次住院收取起付标准；二、三级医疗机构第二次、第三次住院起付标准递减100元，第四次住院不递减，按第三次住院收取起付标准。2.1.4总额预付制总额预付制指的是一种基本医疗保险费用结算的方式。一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预8 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出次均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院和医保基金按照一定比例共同分担。如果有结余，则结余作为奖励直接分配给医院，但前提是医疗服务质量不能下降，考核需要全部合格，否则收回结余，甚至追加罚款。2.2理论基础2.2.1医疗保险需求理论医疗保险需求产生的原因为病痛的难以预测性，而病痛的难以预测性与医保的需求是紧密有关的。居民先行缴纳保险费，如果费用缴纳者在保险期间患病，则会获得医疗补偿，如果未患病，则不能获得任何补偿，因此消费者总是很犹豫是否购买保险、购买多少保险。影响医疗保险需求的因素毛要有：收入、患病概率、保险价格、损失的大小、风险意识。基于这种不确定性，消费者总是期望做出预期效用最大化的选择。那么只有建立在不确定条件下的消费者行为理论基础之上，才能对医疗保险需求进行分析。通常把每种选择的效用乘以效用的期望值，即其发生的概率定义为预期效用。为了选择最大化预期效用方案，消费者总是在两种方案中做出是否购买保险的选择：（1）不买保险。可能会有2种后果：一种是较大的可能性不患病而省去一笔保险费用，另一种是较小的可能性患病但会遭受巨大损失；（2）购买医疗保险。代价是支付一笔保险费用。消费者一般会选择可以使他获得较高效用水平的那种方案，所以他会对这两种情况的预期效用进行对比择优录取。消费者购买医疗保险金额会受他对医疗保险的需求程度影响。2.2.2医疗服务需求与供给理论医疗服务需求是指，在忽略消费者所能支付的多少为前提，对患者维持健康所应获得的医疗服务个人需求和市场需求，借助专业医师进行诊断评估。医疗服务个人需求定义为患者个人在相应的价格和时间之下获得的医疗服务；单个患者需求的综合则是医疗服务市场需求。医疗服务供给则定义为医疗服务提供一方在相应时间和价格下，借助资源要素整合所能供给的医疗卫生服务数量(AlexanderS.Preker.JohnC.Langenburnner，2006)。如果消费者无需去而服务供应者认为有需求，就存在医疗服务供给大于医疗服务需求的现象。一方面，这种现象的存在具有一定的合理性。因为随着日益进步的医药技术的和开发新药品能力的提升，越来越引起患者对高档次的医疗服务的需求。此外，随着人们生活水平的提升，出现了各种“富贵命”，如糖尿病、心血管疾病、肥胖症等，人们的健康意识也逐步提高，所以医疗服务需求随着医疗保险的推行而快速增长。另一方面，很多医疗服务供给大于医疗服务需求的现象也存在不合理之处。首先，在市场经济9 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析活动中，医疗服务的专业性特征导致了医疗服务供应者往往掌握了大量信息资源，处于优势地位，相比较而言，患者对于应支付多少相关费用和疾病治疗方案的了解远不及医疗服务的供方，处于劣势地位。医学知识异常复杂且一般不可替代，使医疗市场处于垄断地位，尤其是医生的垄断地位，这就导致医生利用垄断性诱导服务需求，造成了医疗服务需求的增加以及医疗服务费用的增加。其次，参保患者受到就诊所需要直接支付的就诊费用由于新兴的医疗保险的加入而大幅度减少，这一现象的出现从另外角度提高了患者的支付能力，这样一来很多患者不必要的医疗服务需求在无形之中增加了。医生诱导需求属于供方创造不合理的需求，医生拥有患者就医顾问和医疗服务提供者的双重身份，加之医疗服务信息不对称，使得医生为了谋取个人经济利益，在为患者诊疗过程中，借助诱导需求，以及信息的不对称与垄断，医生在原有的医疗服务上面添加了额外的医疗服务，这样一来医保基金使用风险增加了，变得不被信任。借助“信息缺口”来给患者的医疗服务增添额外的、不合理的服务项目，使患者进行错误的决策。然而这种行为只会增加患者医疗费用，提高医保基金费用，并使国家卫生资源得不到充分利用。所以为了医保制度能够继续的推广与发展，该怎样改善不合理的医疗服务需求与供给是当下应首先解决的一个重要问题。2.2.3支付方式的种类为了更方便的理解支付方式的各中差异，笔者在这里将支付方式划分为以下几种。按支付内容划分：（1）向服务提供支付型。指的是医疗服务机构受医疗保险机构提供相对应的资助。一般有依照药品、康复、护理等项目分别设立与之对应的支付、对医院医疗服务的支付、以及对患者住院医疗服务的支付；（2）向服务提供者支付型。其含义为将医疗保险费提供给医院等能够提供医疗服务的部门。由于存在一部分不属于医疗机构的医生，所以对于医生的劳动，医疗保险机构对此采取了专门的支付方式的策略，如工资制、按人头付费、以资源为基础的相对价值标准支付制(RBRVS)等。按支付时间划分：(1)预付制(prospectivepaymentsystem)。定义为按照之前预定的支付标准，医疗保险机构在医疗服务发生之前，给于被保险人的医疗服务提供者补偿医疗花费的方式。例如海南省现行的医保支付方式就是采用预付制。预付总额的计算公式为：预付总额(x)=A+AxN%(A为上年度共计账户的使用量，N为变动系数）。在确定预付总额以后，按月支付90%给定点医疗机构，留存10%作为绩效考核资金。如果医保机构完成定额指标，则10%作为奖励支付给医疗机构，否则全部扣除，甚至追加超额部分。(2)后付制(postpaymentsystem)。定义为医疗保险机构在医疗服务发生之后，依照支付标准和发生的数量进行支付的方式。例如海南省90年代实行就是后付制的医疗支付方式，即医疗机构根据花了多少钱然后再向相关机构结算，但是这种支付方式存在很大弊端。按支付对象划分：（1）直接支付型。定义为医疗服务提供方在被保险人在产生医疗费用后，直接获得由医疗保险机构直接支付的医疗费用补给；（2）间接支付型。定义为发生医疗费用后，被保险人需先向医疗服务提供方支付全部花费，之后按保险相关10 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析规定到指定医疗保险机构申请报销，被保险人借助医疗保险机构获得相对的报销。按支付主体划分：（1）分离式。定义为医疗服务供方和医疗保险机构是互不干系的，如日本的DPC医保的支付制度，前者的义务为向被保险人提供医疗服务，后者的义务为筹集和支付医疗保险的费用。（2）一体化式。与分离式相反，它把医疗服务提供方和医疗保险机构归类为一方，如美国的健康维护组织(HMO)，既有义务向被保险人提供医疗服务，又有义务筹集和支付医疗保险费用。11 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析第三章石河子大学医学院第一附属医院总额预付制的实施概况3.1石河子大学医学院第一附属医院发展历程及医保改革历史3.1.1医院概述石河子大学医学院第一附属医院是兵团首家综合性三级甲等医院、全国百佳医院、全国百姓放心医院。医院设37个临床科室，28个临床教研室，11个医技科室，门诊部及其它辅助业务科室。现有国家临床重点专科10个，兵团临床重点专科7个。现有国务院特贴专家21名，高级职称263人；博士生导师I1人，硕士生导师75人：具有博士学位职工27人，硕士学位354人；各娄学术团体的全国委员60名。开放床位1800张，在职人员约2230人。石大一附院是全兵团卫生系统中规模最大、门类最全、技术水平最高、影响力最广、集兵团医疗、教学、科研、急救、康复、继续教育、医师培训的中心。石河子大学医学院第一附属医院在兵团领先、疆内先进的基础上充分发挥医院所具有的外部优势条件，充分利用兵团的各项优势政策将医院努力打造成为特色鲜明、优势明显、国内先进、西北一流、具有综合优势的学院型区域医疗中心；立足石河子、服务兵团垦区人民、面向北疆各族人民，强化市场竞争优势；以质量和服务求效益。3.1.2医院医保改革历史石河子市自2001年正式开展职工基本医疗保险，至2012年社保局对定点医疗机构结算主要实行“定额付费+病种付费+按服务项目支付”的复合式计算策略，10余年来运行比较平稳。2013年根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发[2012]70号）、《转发<人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见>的通知》（兵人社发[2013]10号）及《关于落实医改目标推进师市付费方式改革的通知》（师市医保改小组发[2013]1号）文件，社保局对定点医疗机构结算改为实行“总额预付+病种付费+按服务项目支付”的结算方式。具体采取的是：对师市的三家二、三级定点医疗机构（石大一附院、人民医院、绿洲医院）实行“总额预付+病种付费+按服务项目支付”，对其它三十家一级定点医疗机构暂未实行总额控制，实行“按服务项目支付”的结算方式。石河子大学医学院第一附属医院实行总额预付制的目标是控制过度医疗行为现象，减少患者医疗费用支出，降低医保基金风险，同时，有利于推动医院创新内部运营体制机制。12 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析3.2实施总额预付制的背景、目标、原则、范围、考核、结算3.2.1实施总额预付制的背景总额预付制产生的社会背景是医疗费用逐年上升，这种不合理的现象导致各地区“看病贵”问题，这一切实关系到民生问题，亟待解决。石河子作为新疆医保改革的排头兵，近些年来，石河子大学医学院第一附属医院的医疗费用不断上涨，各科室的次均费用，药品比例不断提高，病人个人负担率逐年提升，导致病人压力大增。在此背景下，2013年，石河子大学医学院第一附属医院开始实行总额预付制，以期在一定程度上降低医疗费用，减轻患者负担。3.2.2实施总额预付制的目标在医疗保险基金收支预算管理和总量控制的基础上，结合现行复合式医疗保险付费方式，探索总额预付试点工作。建立总额控制指标与医院服务考核结果挂钩的考核机制，实行结余奖励、超支分担，最终寻求“医”、“患”、“保”三方利益的平衡机制。对于医疗机构方面，既能把不合理医疗费用挤出，保证医疗质量不下降的基础上又能保障患者的合理需求；对患者而言，保障合理就医就是重点，在总额预付费用的约束条件下，降低医疗支出，降低个人负担率，免受过度医疗，使“看病贵看病难”的问题得到缓解；对于保方而言，通过总额预付制，把不合理的费用增长控制住，避免浪费，就达到了目的。如果找到这种结合点，总额预付就有了合理可行的基础，实施效果就会非常明显。3.2.3实施总额预付制的原则总额预算。根据当年医保基金的年度预算，按照“以收定支”的原则，确定当年医保基金支出总额。在总额内根据定点医疗机构的支出水平，确定预算管理指标。定额管理。以二三级医疗机构前三年医疗保险垫付医疗费用为基础，结合当年预算总额，社保局与定点医疗机构通过建立谈判协商机制和风险分担机制，商定当年奠定医疗机构的定额指标；以后每年按上一年度医疗保险垫付金额为基础核定预算总额指标。劳动和社会保障局要会同卫生、财政、社保等部门对医疗机构的医疗服务考核管理办法，确保医疗服务质量。定点医疗机构的垫付金额在指标之内的，原则上按照定额支付给医疗机构，但医保服务质量不符合考核管理办法的，将扣除支付部分指标内的金额。基金预付。将根据总额预付核定的指标，按医院分解到月，对定点医疗机构按服务项目付费进行按月审核结算，在对医院审核结算时，对各定点医疗机构当期应付总额与预付指标之间的差额进行预警，并逐月累计。超额分担。指定点医疗机构的垫付金额超过定额指标的，其超额部分由医疗保险基13 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析金与定点医疗机构按比例分担。3.2.4总额预付制的适用范围纳入总额预付管理范围的险种，包括职工基本医疗保险、大额医疗费补助及居民基本医疗保险。二三级医院实行总额预付管理，除门诊特殊慢性病、部分单病种、重大特殊病例不纳入总额预付管理，其余住院病例均纳入总额预付管理。重大特殊病例仅限于因病情危重、疑难杂症或创新医疗技术导致住院费用严重超标的病例，经专家委员会评审合理支出，社保局可按服务项目付费与定点医疗机构结算方式。原则上特殊病例指标控制小于月结算人次的1%。3.2.5总额预付制的考核管理实行总额预付制后，本着维护参保人员的利益,避免定点医疗机构提供过度服务，推诿重病人或减少必要服务的原则，在控制医疗费用不合理增长的同时，为确保医疗服务质量不降低，社保局将在进行定额管理指标的同时，对门诊特殊慢性病和住院的人次、次均费用、医疗费增长率、次均住院费增长率、群众满意度、个人负担比例、平均住院天数、检查费比例、大型检查比例、特殊材料比例等指标等进行考核，考核结果与月结算额挂钩实行奖惩。3.2.6总额预付制的结算管理年终进行医保服务质量考核，根据年终检查考核结果以及年定额使用率（实际发生的年垫付金额占年定额的比例）进行年终结算。（1）当使用率小于88%时,按实际垫付金额支付；（2）当使用率在88%-100%时，按年定额支付；（3）超过定额指标10%以内的，医保基金支付70%，医疗机构承担30%；（4）超过定额指标10%-20%的，医保基金支付50%，医疗机构承担50%；（5）超过定额指标20%以上的，医疗机构承担100%，医保基金不予支付。3.2.7总额预付总额的构成依据医疗保险机构下达的年度医疗保险费预付总额，石河子大学医学院第一附属医院在估计该年度医保费时，把之前一年每个临床科室现实产生的医保数额当做测算基数，本年度科室医保费用总数目借助医院每个科室医保费占据的比重估算产生，然后计算产生药品比、各科室门急诊、次均药费、住院医保的次均费用、人次比、自费比等数14 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析额，按照“按科下达，全院平衡，公开公平，动态调整”的方针，使各科室分配合理。同时考虑到科室的增减床位、开展新技术、管理医保、调整人员等因素，并充分吸收科室的建议与意见，将指标修订、调整后下达科室，并依照此进行考核。表3-1医疗保险风险预留金和可支付基金分配表单位：万元、个、%项目名称占比金额2014年大额医疗保险统筹基金预算支出1007500质量保证金5375其中年终清算金107502014年可支付基金856375数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科依照人社部发[2012]70号文件规定（统筹地区医疗保险经办机构要合理预留一定比例的质量保证金、年终清算金后，将总额控制指标分解），将预付总额分为三部分：1.质量保证金；2.年终清算金；3.当期可支付基金。质量保证金用于各定点医疗机构医疗服务品质年终审查的奖励等；年终清算金用于支付：总额控制项目超支部分的年终清算及非总额控制项目超出预算部分、异地联网结算、因政策调整出现医疗保险待遇提高等；当期可支付基金用于支付联网结算和非联网结算。2014年预留10%年终清算金、预留5%质量保证金。在得出指标时，依照医院实际发生的费用对医院预算进行分类对待，一部分弥补医院亏损，而剩余的部分则为医院的利润而被医院获得而，这样一来医院的积极性被调动起来，体现出比其他支付方式更加优越的特性。3.3石河子市医保参合情况及医保基金使用情况3.3.1医保参合情况由表3-2可知，截止2013年12月底，职工基本医疗保险参保人31.26万人（退休11.6万人，在职19.66万人），参保单位1398家。当期基本医疗保险基金收入78534.52万元（统筹基金54274.33万元、个人账户24260.19万元），统筹基金支出44791.31万元，当期结余9483.02万元；大额医疗保险基金收入7795.36万元，支出6981.17万元，当期结余814.19万元。表3-22013年职工医保参合情况表单位：万人，万元参保人数大额医疗保险收入基本医疗保险收入统筹基金支出大额医疗保险支出31.267795.3678534.5244791.316981.17数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科表3-32013年居民医保参合情况表单位：万人，万元参保人数医疗保险费用收入统筹基金支出透支额24.387663.3110933.713270.40数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科由表3-3可知，截止2013年12月底，居民参保人达到了24.38万人，当年医疗保险费15 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析用收入7663.31万元（个人缴费1925.82万元、财政补助5715.34万元），次均筹资314.37元/人年，次均支付447.96元/人年。居民住院结算33820人次（以医院对患者结算时间为准），住院率13.60%，居民基本医疗保险统筹基金支出10933.71万元（医院实际垫付11956万元），当期透支3270.4万元。3.3.2医保基金使用情况2013年医保基金预算支出总额，基本医疗保险：4.48亿元，与2013年大致对等（同比2013年仅增加200万），大额医疗保险：7795.36万元；2014年医保基金预算支出总额，基本医疗保险：4.5亿元，与2013年大致对等（同比2013年仅增加200万），大额医疗保险：7500万元；2015年医保基金预算支出总额，基本医疗保险：5亿元，比2014年增加5000万元，大额医疗保险：7000万元，比2014年减少500万元，详见表3-4：表3-4医疗保险基本情况表单位：万元年份基本医疗保险费用大额医疗保险费用201344800.007795.36201445000.007500.00201550000.007000.00数据来源：参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科2013年石河子市医保基金预算总额为4.48亿元，其中社保局给石河子大学医学院第一附属医院定的基金总额176363024元，其中基本医疗基金总额152063308元，大额基金总额24299716元；我院实际使用基本医疗基金总额145539259元，节余6524049元；大额基金总额为12941318元，节余11358397元。2014年社保局给石河子大学医学院第一附属医院定的基金总额202330000元，其中基本医疗基金总额129000000元，大额基金总额24299716元；我院实际使用基本医疗基金总额145539259元，节余6524049元；大额基金总额为12941318元，节余11358397元。随着年住院人次的上升，住院用度的增加，报酬数目的渐渐优化，医疗花费开支一直不停提高，医保基金支付能力不停减弱。2011-2012年支出大幅上涨，2012年当期透支1342.38万元。按此趋势，预计2014年需支付1.42亿元至1.58亿元，而2014年基金支出预算为1.29亿元，难以满足支出预算，因此居民基本医疗保险的付费体制鼎新迫在眉睫、刻不容缓。3.4石河子大学医学院第一附属医院实施总额预付制现状2013年基本医疗保险及大额医疗保险总额控制指标及实际支付情况见表3-5。从2013年开始，对师市的三家二、三级定点医疗机构（石大一附院、人民医院、绿洲医院）实行“总额预付+病种付费+按服务项目支付”，对其它三十家一级定点医疗机构暂未实行总额控制，实行“按服务项目支付”的结算方式。16 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析表3-52013年总额预付运行情况表单位：万元、%基本医疗大额医疗机构名称总控指标实际垫付差值率总控指标实际垫付差值率石大一附院15206.3314786.00-2.762429.971615.54-33.52总控人民医院6752.297561.0011.98408.63301.11-26.31绿洲医院1477.241352.00-8.491256.27658.66-47.57非总其它医院5034.757146.8541.9547.5539.64-16.63控其它项目8397.1812745.4951.782218.113705.3067.05合计36867.8043591.7418.246360.536320.25-0.63数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科图12013年职工基本医疗总额预付运行情况图22013年大额医疗保险总额预付运行情况从表3-5、图1、图2可以看出，基本医疗保险实行总控的三家医院实际垫付只有人民医院超总控指标，其它两家未用完总控指标，但非总控项目明显超过预算额，当期总支付未超出当期总收入。大额医疗保险实行总控的三家医院均未用完总控指标，但非总控项目明显超过预算额，当期总支付未超出当期总收入。根据师市医保改小组发（2014）1号文件关于定点医疗机构总额预付方式范围规定，普通住院结算实施总额预付管理（受总控指标约束），病种结算（含重大特殊病1%）、门诊特殊慢性病结算不实施总额预付管理（不受总控指标约束)。因此各医院定额指标是针对普通住院结算实施管理的。按各医院2014年医疗保险垫付金额算出各医院所占比例及2015年总控定额指标。2014年、2015年各定点医疗机构总控定额指标见表3-6、3-7。17 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析表3-62014年定点医疗机构职工基本医疗保险年度总额预付表单位：万元、%2013年基本医2014年总同比2013医疗机构名称占比疗保险数据控金额年差额石医第一附院16722.7248.8512409.91-0.28石河子市人民医院8361.4224.436205.00-0.06石河子绿洲医院144.424.221071.75-0.04数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科表3-72015年定点医疗机构职工基本医疗保险年度总额控制预付表单位：万元、%2014年基本2015年普通2015年质2014年2015年质量2015年总医疗机构名称医疗保险数占比住院总控金量保证金考核成考核总控金额控制总据额金额绩额金额石医第一附院1870748.49105071212.3281.2984.4111491.29石河子市人民医1070427.756012693.6780554.946566.82院石河子绿洲医院13143.4173885.1380.168.19806.03数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科3.4.1试行总额预付制的成效2013年石河子大学医学院第一附属医院通过实施总额预付制，制定预付总额，超支分担，结余留存，这就要求医院“医保管理必须增强，费用控制必须科学，医疗行为必须规范，以保证令人满意的医疗服务能够被参保者所享受到”。（1）在一定意义上总额预付可以改善医疗部门过度医疗的发生，借以使得医疗机构开始逐渐重视“三合理”，这样一来可以减少很多不良现象例如治疗过度、处方假大、检查过度的现象的发生，进一步解决看病贵这一困扰患者的问题。（2）实行总额预付制后，例如原本是创收的项目的检查、摄片、手术、化验、药物、治疗等诊治处置，如今这些皆是医院自身的开支，随着医院对其中任何一项诊治项目的增添，医院所要支付的成本便会增加，医院的利润也会因此减少，这样一来便能有行之有效的改善医院的趋利行为。治疗和检查因此不会被医院当做增加收入的渠道，医院则会力求在花费较少的情况下达到最大的治疗效果。因此，在保证医院医疗质量的前提下，总额预付制全面实施后最重要的工作目标便是努力控制费用的过快增长。（3）通过总额预付可以使医疗机构内部经营管理得到优化。通过试点和探索，发现医保总额预付制可以改善医疗提供方医疗行为的不规范，对医疗服务进行引导与规范，使医疗机构内涵建设得以加强，使医院的服务效率和服务质量大大提升，管理自我，约束自我，对加快内部运行机制的进一步改革与优化有十分重要的意义。三级综合医院要努力增加医护与治疗的品质、办事能力和医疗信誉等方面的优势，主动调改善营销方针，把握住医疗市场的重要脉络，既不断巩固地位和获得健康长效发展，并同时为老百姓提供优质的医疗服务。18 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析3.4.2试行总额预付制存在的问题及原因分析通过对石河子大学医学院第一附属医院实施总额预付制前后，医保机构、医院医疗行为和患者相关数据指标的变化对比，加上对相关人员的访谈和调查，总结出该医院在试行总额预付在存在的问题，主要包括以下几个方面：（1）基金支出预算下降过快，支出调控难度大，基金出险风险大；（2）居民医保逐级转诊制度在新的付费方式下，三级医院作为逐级转诊的最后接盘手，自身突破被核定支付预算的风险较大；（3）医疗保险费，个人缴纳（保险费的小头）与财政补助（保险费的大头）到账时间不同步，存在断档期，一旦流动资金（滚存结余）不足，必然出现停止拨付，对居民的住院存在隐患。产生上述问题可能是以下原因造成的：医保预付制指标限额的局限性。因为患者医疗消耗与医保部门给医院下达的预付额度两者拥有巨大差异，公众逐渐对医保预付指标限额估计的合理性持怀疑态度，这样一来基本很难满足每年的实际需要。其主要原因测算的方式是依据具体医院之前的医疗耗费前一年或者前三年的实际医疗消耗费用，借用以前的费用花费来分配现在的费用，花的多费配的多，花的少则分配的少，用这种方式进行指标的测算。没有依照医院实际花费的科学医疗费用开展预算的医保中心也是大有人在，仅是根据以前某医院报销金额人为地测算出定额指标和医保中心基金可以付出的总量，同时基于哪个时间点，医院的位置分布运营状况，患者的不同情况以及测算方法计算出的的基础数据是十分不透明和不公开的，以至于引起公众的怀疑。预付制政策产生的矛盾被医师和患者承受。借助将指标限额分发给医院医保部门，借助这种手段把医疗费用花费的压力转嫁到医院身上，而医院也采取同样的手段，更有甚者将控制指标层层划分至每个医师和临床科室，这样一来，为了付治疗之外的协调与平衡更多医务人员不得不为此消耗额外的精力，这样一来便会日益加深医患矛盾，处在下游的医疗服务行为因此在根本上滋生了腐败。具体的医疗服务行为难以得到控制，仅能控制费用总额预付，这样一来大医院逆向选择的情况便会频繁出现，冷落本地医保患者而以受理外地患者为先，以及引导本地医保患者承担自费药品和自费检查，限制医疗服务基层或内容向上转诊，更可怕的是借助大批自费药品或对重症患者进行推托，医保减轻患者自付费用的初衷反而导致了患者花费的不降反升。（3）患者对三级医院的依赖性。随着民营资本不断注资医院和政府对公立医院经费支持力度的逐步加大，近几年医院自身的学科技术水平、硬件或软件几乎都获得了进步(扩大)，一部分医院医疗环境甚至已得到了突飞猛进的进步，加之逐渐普及与推广的医院信息技术，不可阻挡的是患者对于优质医疗资源追求和选择权利，因此那些医疗环境有着跨越式进步的医疗部门会吸引越来越多的患者，总额控制与总量控制一般总是被医保中心公布的预付指标轻易分离。但一部分医保中心对相对与之对等的医院的增量是19 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析统一一个增量标准，而不是按照住院的增量、医院门诊而定的，结果开支过大，亏空反而出现在那些受患者欢迎的医疗部门。长此以往，医院为医保患者服务和健康发展的积极性必将因医院医疗消耗得不到合理补偿而挫伤。虽然表象为预付额度的改动的问题，而其内含则为医疗消耗补偿机制的形成及与之相关政策的配套问题。20 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析第四章总额预付制政策损益分析4.1总额预付制对医疗行为的影响分析将医保总额预付制对所有医疗机构展开，基于医保管理机构的立场在管理上看似十分轻松，但是医疗机构所担当的危害却增长了。增加的医疗支出由总额预付制的开展而从一个角度来说得到了相应的节制，使得医疗机构的主动控费、科学控费意识提高了，医保基金的行使得到了科学分配，参保人经济负担得到了有效减轻，对过快上涨的医保支出费用的控制产生了良好的影响。首先，假定在一段期间内获得的人头费用全部的数量是确定的，那么医疗机构在总额预付制控制条件下，医疗机构必然采取控制医疗费用和管理费用，以提高资金利用率。其次，为了控制费用，医疗机构将不得不尽可能的降低医疗费用，减少不必要的医疗服务，以合理利用医疗资源。最后，医疗机构将合理分配资金，尽可能的使资金流向医术高超的王牌医生，以吸引更多的参保者。以药养医和药品商业贿赂的现象将自动流产。4.1.1总额预付制的实施对医院运行效果评价（1）2013年总额预付制在石河子大学医学院第一附属医院实施后，取得良好效果，表4-1是石河子大学医学院第一附属医院开展一年后的医保预付制，与开展预付制前一年所对比所构成的。通过将石河子大学医学院第一附属医院2012年和2013年实行总额预付制后医院各科室的次均费用和药品比例进行对比，根据表4-1我们能够分析出，除少数科室外，大多数科室的次均费用和药品比例都有所下降，这就说明2013年医保预付制在石河子大学医学院第一附属医院试点是成功的，在一定程度上降低了患者的就医压力，使得看病贵的问题得到缓解。根据表4-2我们能够分析出，石河子大学医学院第一附属医院在2013年实行总额预付制后，石河子职工的次均费用由10053元下降到9987元、药品比例由45.10%下将到41.97%；石河子居民的次均费用由8420元下降到8206元、药品比例由30.21%下将到27.80%；石河子离休的的次均费用有所增长，但药品比例由53.10%下将到51.58%，说明2013年医保预付制在石河子大学医学院第一附属医院试点总体上来说是成功的。（2）2013年我院联网结算的各地区医保住院人次与2012年相比，因等级医院复审因素，住院人次、次均费用均有所下降。由于加强了抗菌素使用管理等，各类医保病人药品费用均有下降，石河子职工医保因采取按绝对值管理的办法，取得了显著效果，药品比例明显下降，由去年的45.16%，下降为今年的41.97%。因医保实行恶性肿瘤门诊放化疗政策，2013年门诊医保收入明显增长，收入37678916元，比2012年增加了26457147元。2013年我院从社保局实际拿回基金221505775元，比2012年增加了753903元。综合2012年亏损和2013年纯盈利，2013年职工医保实际收入高于2012年。总体上，2013年，21 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析医院各类医保及总额预付完成情况较好。表4-12013年与2012年各科室职工医保对照表单位：元、个、%20132012201320122013201220132012出院科室人次人次费用合计费用合计次均费用次均费用药品比例药品比例ICU10312564832138003787629446403045.3149.86耳鼻喉科876946567490059813576478632343.5644.42妇产科263310251759626420629573852321.1326.55妇科64965971214506703376109731017223.9928.15感染性疾病科9481135764241880974098062713451.8153.34骨二科37946059283176622199156421439632.3940.96骨一科41451670093086808188169311319422.3322.52呼吸内科1188127310448920102068758795801856.0656.52急诊内科4302744365358251833510152919152.6553.92急诊外科15616217274411627118110731004448.3353.8康复心理科802717576850955556627193774839.4847.64口腔科233248178686018271677669736836.8432.43老干二科1605152811778260116198927338760542.3742.97老干一科1703168013490350138834107922826444.8047.72泌尿外科770112287123391090225511315971734.1935.75内分泌代谢科11441146729292876501866375667629.1032.79皮肤科921835576695649081276262587854.5747.11普外二科17312004179865441933098910391964645.1450.09普外三科901850105406099814742116991154745.7444.59普外一科952809124494079262373130771144940.0536.32烧伤整形1359016096651396486119231551740.3140.50神经内科1404149713678781146993519743981953.8453.91神经外科6126721444552715529206236042310940.7944.07肾病科778825664522974643618541904848.1653.33消化内科1871174414612305141079537810808937.3238.95心内二科144914472181748319152568150571323634.6339.11心内三科942877748534382563477946941445.9048.65心内一科123112701904489019867002154711564329.0336.28心胸外科94710451772334621939025187152099445.0551.79血液病科7637296502806803342685231102046.9050.59眼科1088950754075464911626931683323.0123.69中医二科1673176914650684154446898757873147.2150.93中医一科1967179413736902131488736984732950.0350.37肿瘤内科1522200011107330173663497298868359.3058.93总计325503350832509272833686230399871005341.9745.07数据来源：石河子大学医学院第一附属医院医保办公室22 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析表4-22013年与2012年各科室职工医保对照表单位：元、个、%20132012201320122013201220132012类别人次人次费用合计费用合计次均费用次均费用药品比例药品比例石河子职工325503350832509272833686230399871005341.9745.10石河子居民5069465541598148391933408206842027.8030.21石河子离休134117454889401455995181364613208951.5853.10数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科4.1.2总额预付制对医院绩效考核指标的影响分析表4-3石河子大学医学院第一附属医院考核控制指标单位：%石河子大学医学院第一附属医院控制指标参保类别指标数值考核结果职工医保≤28当月考核，每升高1%，扣除当月结算金额的个人负担率1%居民医保≤46职工医保年终考核，每升高1%，扣除年度结算金额的住院费增长率≤10居民医保1%职工医保≤10年终考核，每升高1%，扣除年度结算金额的重复住院率居民医保≤201%年终考核，每升高0.5%，扣除年度结算金额转诊转院率职工医保≤2的1%数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科石河子大学医学院第一附属医院考核控制指标详情见表4-3。（1）个人负担率。如今产生的问题是，不管是门诊还是住院，医保局只要求医院上传病人所发生的医保费用，而不关心就医的医保人员在医院的自负比率是多少。医保局要确实有效的降低医保病人的自负比例，应该联合物价局、卫生局等规范医院的收费。不仅要关注医院收费的途径，而且要规范医院的收费行为。石河子大学第一附属医院，设有自费窗口，要求医院移除自费窗口收费行为，使患者的自负比率科学真实的被统计出来，同时规定就医保患者医院不仅需上传医保费用，也同样需要上传所有自费的收费明细。（2）住院费增长率。本着减轻患者负担，解决患者“看病难看病贵”问题的目的，实施总额预付制应该医生的工作绩效应从住院费增长率去进行考核。如果住院费增长率下降，这就说明实施了总额预付制能够在一定程度上减轻患者就医压力，因此，将住院增长率作为重要的考核指标之一。（3）重复住院率。一部分医院诊断效率不高，导致复诊率一直居高不下，医保部门可以把他们的一些工作转移到效率高的医院身上，这样既可以做到资源的合理利用，同时又可以激发医保工作表现优异的医疗部门的积极性。从严考察病人康复出院的准则，以减少为提高患者就诊和住院次数，医院恶意减少住院均次；（4）转诊转院率。每年在医保进行例行检查，同时明文规定医疗部门不得给患者23 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析办理假出院，一旦发现予以惩罚。综合考量病人每年的就诊率等指标，再下达下一年度的指标，切实降低患者转院转诊率。4.2总额预付制对医保机构的影响分析随着总额预付制的开展，石河子医保局紧急制定精密化治理医疗保险总额预付的方针，明确总额预付的详细目标，并在此基础上创设谈判协商方案。为促使制定的预付总额更加科学合理，建立了有效机制防范道德风险，在医疗服务递送体系中建立守门人制度，以达到定点管理、减少病人流动等目的。在确定医疗服务费用的支付标准和支付方式时，由医疗机构与医保管理机构借助谈判手段，并全面考虑医院的专业特色等因素和不同病种、参保人数，使每一家医院的医疗保险费用预算总额合理确定。其中控制效果明显的是医疗机构的费用受医保预付制的控制，保证了医疗保险费的“收支平衡”，预测了医疗机构的支出，使并不太多的社会保障基金能够得到最优的利用。目的在预付制下能够更加彻底的贯彻和落实医保机构制定的每一项措施。如：显著提升利用资源的效率，医务人员主动采取措施使运营成本、管理成本和服务使成本得以控制等。表4-42013年石河子市社保局四项考核指标完成情况表单位：%考核指标实际计划完成情况个人负担率%30.0928未完成次均费用增长率<8<8完成转院率22完成平均住院天数完成数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科表4-4是2013年社保局考核的四项指标完成情况，可以看出，除了个人负担率稍微超出预算指标，转院率指标、次均费用增长率、平均住院天数指标全部完成。通过对比表4-5和表4-6中（见下页）数据可知，各科室的个人负担率、药品比例、次均药品费用、次均费用等指标均有所下降。这就说明，在2013年实行总额预付制后，同样的医保基金的使用效率获得明显的改善，医疗保险服务的提供方和参保人员都能得到收益，客观反应出石河子大学医学院第一附属医院实施总额预付制是比较成功的。不仅减小了患者支付医疗费用的压力，在一定程度上控制了医疗费用的增长，同时使得医保基金使用效率大大提高。24 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析表4-52012年度石河子职工医保各项指标完成情况表单位：元、%出院科室人次费用合计次均费用药品比例院定盈亏ICU12580037876403049.86%-24443耳鼻喉科9465981357632344.42%-132905妇产科3102642062852326.55%-19731妇科65967033761017228.15%-55828感染性疾病科11358097409713453.34%-22913骨二科46066221991439640.96%-413074骨一科51668081881319422.52%-28344呼吸内科127310206875801856.52%-314789急诊内科2742518335919153.92%-153491急诊外科16216271181004453.81%-395942康复心理科7175555662774847.64%-64710口腔科2481827167736832.43%-111698老干二科152811619892760542.97%-85288老干一科168013883410826447.72%-220516泌尿外科112210902255971735.75%-208214内分泌代谢科11467650186667632.79%-41881皮肤科8354908127587847.11%-340004普外二科200419330989964650.09%-472369普外三科85098147421154744.59%-491203普外一科80992623731144936.32%-534452烧伤整形9013964861551740.50%-65135神经内科149714699351981953.91%-326531神经外科672155292062310944.07%-933153肾病科8257464361904853.33%-49756消化内科174414107953808938.95%-423484心内二科1447191525681323639.11%-93017心内三科8778256347941448.65%-146494心内一科1270198670021564336.28%-160228心胸外科1045219390252099451.79%-254892血液病科72980334261102050.59%-207220眼科9506491162683323.69%-165505中医二科176915444689873150.93%-395502中医一科179413148873732950.37%-115551肿瘤内科200017366349868358.93%13663总计335083368623031005345.07%-7510117数据来源：石河子大学医学院第一附属医院医保办公室25 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析表4-62013年度石河子职工医保各项指标完成情况表单位：元、%出院科室个人负担率药品比例次均药品费用次均费用次均费用指标次均费用增长率ICU22.6845.31285206294470053-10.15耳鼻喉科34.8443.56282264788102-20.04妇产科40.7921.132023957390325.99妇科35.9423.9926321097311553-5.02感染科30.5951.81417780629780-17.57骨二科34.1032.39506615642150753.76骨一科32.7322.333781169311436117.89呼吸内科26.9956.064931879514361-38.76急诊内科27.38%52.65534510152100031.49急诊外科26.3448.3353521107315748-29.68康复心理30.5839.48284071938760-17.89口腔科31.3036.842825766911427-32.89老干二科29.9342.37310973387937-7.54老干一科28.6444.80354979228552-7.37泌尿外科30.3634.193869113151003212.79内分泌科31.9729.10185563757468-14.64皮肤科32.2154.57341762627103-11.85普外二科28.3745.1446911039111127-6.62普外三科29.0445.7453511169912485-6.30普外一科29.3640.05523713077129940.64烧伤整形33.1540.3148061192322519-47.05神经内科26.6953.84524597439797-0.55神经外科26.5440.79962723604228073.49肾病科29.2948.16411385419807-12.90消化内科33.1837.32291578109798-20.29心内二科32.5534.635214150571232122.21心内三科30.0045.90364779468520-6.73心内一科32.9729.0344921547116854-8.21心胸外科28.3045.0584321871523216-19.39血液病科29.7946.903997852311171-23.71眼科40.4423.01159569317392-6.24中医二科26.0447.21413487579181-4.62中医一科29.0350.0349469847927-11.90肿瘤内科27.6159.30%432872988669-15.82总计30.0941.974192998713410-25.52数据来源：石河子大学医学院第一附属医院医保办公室26 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析4.3总额预付制对医保患者的影响分析表4-7和表4-8是石河子大学医学院第一附属医院发展中心经过测算的数据，通过比较发现，2013年我院联网结算的各地区医保住院人次与2012年相比，因等级医院复审因素，住院人次、次均费用均有所下降。倘若依据当今的总量控制和实行预付制后石河子市三级医院的门诊次均开销将会大大减少，降低次均费用，却不会改变支付的总额，所以对应增加了医疗机构资金的结余率，同时也医院在患者总的个数确定的状况下获得的利润将获得巨大增加。从前面能够分析到，医疗保险服务的提供方和参保人员实行预付制后都获得了收益，同样的医保基金的使用效率获得明显的改善。表4-7次均费用比较表单位：元、%2013年2012年2013较2012比类别次均费用（元）次均费用（元）次均费用（元）石河子职工998710053-0.65%石河子居民82068420-2.53%石河子离休364613208913.62%六师178271454722.55%沙玛两县1086918653-41.73%总计1077911006-2.06%数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科表4-8药品比例比较表单位：%2013年2012年2013较2012比类别药品比例药品比例药品比例石河子职工41.9745.10-3.13石河子居民27.80----石河子离休51.5853.10-1.52六师41.4941.61-0.12沙玛两县40.1242.56-2.44数据来源：业务数据提取自兵团金保工程系统；参保人数取自统计年报；财务数据取自社保局基金管理科实施总额预付对医保患者的影响大体上是积极的，但也存在一定的问题。总额预付制一定意义上能够降低“次均费用”，和缓了病人看病贵的现象。可是医疗活动中一些无益的状况在实施了“总额预付制”后也随之发生。当医保病人或者重症患者的实际花费与预付总额相差无几，甚至有所超越时，医院就不怎么打算接手，就容易导致分解服务或推诿病人这些情况的发生。为了减少医疗开销，消耗特效的药品，采用先进的检查及治疗手段，医疗部门便会优先保守治疗，使医院的新项目、新技术无法进行优化与实践，更会致使学科建设难度加大，这又会在一定程度上加剧医患关系。27 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析4.4对石河子大学医学院第一附属医院实施总额预付制的综合评价4.4.1加强了医院内部运营机制的管理总额预付制的预算的“硬约束”会推动医院加强内部运营机制的管理。首先，由于医院的医疗保险支出水平实施受医保预付制而形成了一个可信的、紧的预算约束，医院受到医保预付制的推动因而将加大控制医疗成本，如次均费用的管理、收入中药品所占比例等。其次，医疗的品质与安全得以保证；不仅改善了病人对医疗需求的夸大，节省了医保费用，且对医疗服务效果几乎没有什么影响，并规范了医务人员的行为准则。同时，有利于医院对额外的成本进行规避，增强医院的成本意识，例如给病提供人额外的、昂贵的药物或与治疗没有关系的消费品的供应和无意义的、相同的、繁复的审核。另外，还会推动机缘管理部门加深对每种经费的支出、收入监控程度，加深信息化构造的程度。同时，因为使医疗机构自主减少本金，并能在控制费用、管理效率有显著成效等方面的优点，所以很多地区医疗保险控制费用的第一选择便是总额预付制。此外，医院在总额预付制下可以自由控制医疗行为，因此有利于调动医院和医生的积极和主动性，借助调动他们使医疗成本获得大幅度减少。定点医疗机构负责医疗保险基金消费，大大有利于管理成本的降低。最后，将制定预算的工作交予医保中心，这样一来预算开展的管理、审核将会变得更为快捷。4.4.2患者“看病贵”的问题有了一定程度的改善基于本文的实证研究，我们发现医保预付制的实施使得患者的门诊看病费用、次均费用和个人负担比例明显降低。对于有医疗保险的病人而言，总额预付制的实施大大减少了他们的自费药品费、普通检查费用、药品费、手术材料费和其他费用。一方面，基于总额预付的硬条件限制，医院不得不采取相应的措施，尽力控制医疗费用的增长，否则医院年终结算就会处于亏损状态。另一方面，在医保机构的质量考核压力下，医院也是尽力完成各项指标，因此，医院会为患者考虑，尽力降低医疗费用。所以，随着总额预付制的实施，患者“看病贵”的问题得到了很大程度的改善。4.4.3总额预付制的缺陷逐渐显露限于既定的预付总额“硬约束”，总额预付制的十分明显缺陷便显露出来，医疗服务质量下降和医疗服务提供不足的现象便有可能在医疗供方出现，并且年度预算总额的确定难度十分巨大，因为难以在变动因素很多的情况下事先估计准确。所以对于一个医疗制度并不成熟的国家的，实施起来是比较难的。医疗服务供方由于本身经济效益，考虑到监控制度的漏洞，或许会以收敛需方正常的医疗服务需要为目的，不合理的使医疗28 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析服务供应消减，还可能会降低医疗服务提供者的积极性和服务的效率与质量。同时，因为医疗保险机构转化为区域定额预付已经不再针对单个医疗机构的服务监控，加之参保人群在施行医疗保险实行总额预付后能够自由就诊，很难建立有关目标人群医疗服务利用和社区卫生服务中心收入之间的良性激励机制。29 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析第五章总额预付制修正与完善的策略建议5.1继续完善石河子大学医学院第一附属医院试行的总额预付制5.1.1科学合理的确定预付总额石河子大学医学院第一附属医院年度总控预算=医保基金支出预算－非总控支出预算（包括按统筹区域外就医费用支出+按约定付费方式结算费用支出+本地非联网结算费用支出+定点零售药店费用支出+年终清算金+质量保证（考核）金）。其中统筹区域外就医费用支出是指，统筹所有要素，以之前一年统筹区域外就医消费为用度所测算出的金额；按约定付费方式结算费用支出是指，用于按病种付费等方式结算的费用；本地非联网结算费用支出是指，以上年未联网计算的统筹区内就医消费为用度，统筹科学因素测算的金额；定点零售药店费用支出是指，由统筹基金支付的在制定零售药店购药职工慢性病的消费，参考相关因素，它的支出预算数依照前三年定点零售药店实际发生的费用为用度测算的金额。职工慢性病与药店联网结算的第一年，支出预算可根据纳入联网结算范围的慢性病种上一年的理论支付金额（年度人次数×支付标准），与同期医疗机构实际发生数之间的差额确定；年终清算金定义为，用于支付各定点医疗机构超出年度总控指标预留的费用，或用于支付因政策调整、当期统筹区域外医疗费及本地非联网医疗费出现超支的费用；质量保证（考核）金定义为，综合考虑指定医疗机构上年度的重复住院率、考核成绩、承担的首诊转诊任务、服务量等因素，用于平衡各指定医疗机构基金科学配置而测算出的金额。5.1.2建立监督、预警管理机制医疗机构和制度拟定方一起研究的管理问题便为在总额预付制前提下，怎么保障医院服务水平。在预算执行过程中，在减少成本的同时医院要确保服务质量，以及为促进质量检测，需定期收集和评价服务质量信息。因此，需要建立强有力的质量预警机制和监控机制。医保数据信息报送制度应基于兵团相关文件规定进行建立与完善，社保局应按季将资金运行情况向财政劳动保障行政等部门进行汇报，按文件规定每季度进行基金预警并出具预警报告，及时对基金运行过程中出现的问题采取有效措施，进行预警分析和通报，防止基金出险。基于有关卫生行政部门的管制下，社保局拟定总额预付标准，社保局通知预警机制管理办法，并在以保证医疗机构医疗服务质量为前提，制定对医疗机构的医疗服务考核管理办法。30 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析5.2采取与医院总额预付制相配套的改革措施5.2.1加强医疗质量管理提高医疗质量，加强医疗质量管理，是在医疗保险运行中医院的治院之本，只有这样医保基金安全使用的基础才能得以保障。医疗质量治理在医院的经营中是医院经营效益的重点所在，也医院经营的核心，特别是在医院医保资金额度不足的情况下，总额预付制支付方式在医保的施行，当务之急便是加强医疗质量管理。通过管理医务人员的医疗行为，增强医疗质量管理制度的监管，树立全面的医疗质量管理制度，避免多次检查，加快治疗效率，减短平均住院日，基于临床路径的医疗质量管理尺度改进，用药、查看、医疗科学有效，使高价耗材、贵重药品使用得到控制，以达到收费水平的低廉合理，医疗服务的高品质，达到医疗服务的最优提供，使参保患者获借助有限的医保基金获得的医疗效果达到最优化，有限的医保基金这样一来用到了真正的实处，同时患者的负担被减轻了，医疗浪费也同时减少了。要真正做到人人病有所医，促进医院的发展，医院只有给患者降低不必要的支出，重视医疗质量管制，尽快步入良性的轨道这一个方案可选择。5.2.2取消医院药品加成目前之所以以药养医，正是因为很大一部分公立医院有15%的药品加成，使医院的趋利倾向得以实现。医生受到15%的药品加成的在处方添加不必要的、新贵的药，导致群众不满意，增加了患者的药品负担，导致了药品的价格的虚假，甚至全部药品市场都受到影响，对该情况的改善困难度十分高。所以取消公立医院15%的药品加成迫在眉睫。财政补助、药品加成和医疗收入这三个渠道是医院收入的主要来源。在取消药品加成，即取消的药品加成同时，医院的持续发展难以得到保证，所以必须建立合理的政府财政补偿机制。不然老百姓将难以体会到撤销药品加成产生的效果，只是在医院调整内部收费结构，可能会付出更多代价之后依旧无法缓和群众看病贵的弊端。为医疗机构的稳定过渡的实现，目前可以选择将乡镇卫生院药品加成的财政全额供养先行取消，基于财政补贴程度慢慢消除药品加成，再对别的医疗机构在仔细测算的前提先落实财政补贴。5.2.3建立成本核算体系医疗市场的竞争伴随参保人员在医疗保险制度施行后，可以随意选取医院就医而渐渐严重了。医院只有在医院内部重视成本控制，强化流程管理，努力降低医疗成本的同时强化医疗服务，才能提升竞争力，才能在激烈的竞争中立于不败之地。依照计算对象31 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析的不一样，借助信息网络化建设，开展医疗服务名目本钱计算、科室本钱计算、诊次和床日本钱计算、病种本钱计算，着重发展优势名目和专科。于各地施行的医疗保险支付方式当前最常见的为混合应用的数种支付方式，一般总额预付制与其他支付方式互补实施，如施行付费按人数，诊次成本计算在门诊也能够开展，既使保、患、医三方都受益，也保证了医疗服务质量;按病种支付主要是与病种支付方式结合，针对实施高新技术治疗手段的病种，进行病种成本核算。这样一来各病种的医疗费用成本医院测算起来是十分方便的，这是医院协调、健康、持续发展的重要途径。三级医院实际中，其资金配比总额没有大幅度改变，只能通过控制成本、优化服务管理和服务提供的效率来增加盈余，进而减少医院诊疗服务的支出。如人力配备和设备设施布局的安排，病院的服务承载能力的增加，病院服务程序的调整，目的是使病人的服务需要得到满足；对医院资源经营进行深化，采取高新科技方法，根绝能源花费，优化轨制树立等，全部突出凸显了精密化经营以及当代医院科学化。但有些消极现象产生同样不能忽视，如医院可能会降低人才培养方面及医学科研的资金水平，削弱部分便民服务设施，借以使医疗成本减少，这将成为诊疗服务质量的进一步改善和医院的长远发展的制约条件。5.3规范利益相关主体行为，实现对医疗费用的控制5.3.1建立定点医疗机构末位淘汰制无论政府出台什么样的政策，医疗机构的过度医疗都难以从根本上遏制，反而这种行为越来越严重。最根本的原因是相关管理机构和监管部门对待这种过度医疗行为往往只采取批评教育或者简单的罚款了事，对医疗机构往往缺乏震慑力。所以只有设立定点医疗机构末位淘汰制，才能根除医院的过度医疗这一行为，即对全国或者全省范围内所有定点医疗机构开展一次民主测评和组织考核，根据测评和考核结果，对综合指标位于末尾5%以内的医疗部门予以严重警告，视具体情况取消其定点医疗资格。推选出具有代表性的参评人员对定点医疗机构进行民主测评，以实现测评结果的客观公正。只有通过这样的震慑力，才能从根本上解决普遍的过度医疗行为。5.3.2加强医保部门管理，实现预付总额“公平、公正、公开”从一个角度，目的是肯定总额预付的详细目标，塑造谈判协商机制。从另一个角度，实施医疗保险总额预付的精细化管理。科学制定总额，建立医疗服务递送体系的守门人制度，建立防范道德风险的长效机制，实施定点管理，减少病人流动。医疗服务费用的支付方式以及支付标准需由医保管理机关与医疗机关通过谈判角度进行确定，并且要对每一家医院的不同参保人数、医疗部门或者疾病种类的专业特色等原因进行全面考虑，合理化医疗保险费用预算总额的确定。32 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析5.4借鉴国外预付制成功的经验，完善本市总额预付制管理5.4.1建立健全的信息化系统为促进医保管理信息化，在实施医保费用总额预付制后，应建立优质的医保信息反馈、掌管、统计系统，才能为现代医疗保险管理模式所接受。使管理者通过网络终端服务器及时关注医院收费的异常情况，清楚地掌握各类疾病的临床诊疗现状，以此医院各科室各部门考核指标变动情况，以及各科室各部门经济运行情况得以实时显示和及时反映。设置红线提醒功能，全程监控各部门各科室的各种诊疗手段实施、收入成本情况，这样一来药品资源的不合理使用便能得到有效的控制。因此医院信息化建设成为医保总额预付制下实现医院精细化管理，控制医保费用的一个十分重要的方法。及时分析医疗和费用的科学性，增强临床医疗和医保费用管理，动态监测医保费用状况；为便于科主任和医院领导开展管理，应对医保病人的各项花费例如检查、查验、用药、手术、消耗等开展规划计算；排比、统计各科室的平均住院日，床位周转率，督促科室缩短住院日，加快床位周转。信息的贯串性、汇成性、一般性，在美国受所有医院信息系统研究的核心部件，其中更是达到了医疗与管理数据信息共享与共同借助的便是以病人为核心的临床信息系统，信息网络的已经能跨行业、地区、国度。由于多媒体的影像传输异地监护、会诊成为现实。新疆省医保局如果想要更加密切的关注医院的各项收费的动向，可以模仿上海市医保局推出并建立一次性耗材库和诊疗项目库，以及每天向医保中心借助各个医院的网络中心传送日对表。完善信息化管理系统，可以让医保局随时把握医疗部门的营业状况，并同时降低医保资金的消耗，推进在医院开展更加科学的医院预付制。5.4.2支持多种支付方式相结合由两种或两种以上支付方式同时混合使用的支付方式指的是综合支付方式，它虽然在管理上比较复杂这，但是它却具有其他支付方式无法媲美的优越性。它完善了预付制支付方式，并克服了单一支付方式的弊端，保证医保资金的花费更加高能和有效。伴着预付制进步的同时，开展依照服务单位付费(医疗量、住院定额、门诊定额)，并将项目付费逐步进行撤销。忽略了医务人员提供的劳动价格，而注重医疗耗材和药品的价格是按项目付费的缺点。因此随着社会的发展，按服务单位或按人头付费机制将会取而代之，同时将逐步取消一系列按项目付费的实行带来问题。由于单一支付方式的不足，为推进医保改革在新疆三级医院顺利开展，石河子大学第一附属医院采取多种支付方式相结合，借以弥补总额预付制的不足。与病院的经营活动之中借助总额预付试点活动，医院的管理思想需一直革新，要持续增强本金认识，目33 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析的承担来自医疗费用起伏的危害；改革的重要技术支撑便是加快信息化建设以增强管理能力，但信息的准确、公开、及时和透明需要提前保证；服务实力的变革，诊疗程序的科学化，传统诊疗方式的创新，临床用药、抗生素和手法的科学施展，治疗重病人的变革能力以及新动能的开发；伴同医疗经营主体相对讯息透明化，合理化，致使在进行就医选择方面患者会获得更多的比照，所以竞争意识和经营意识要加强；同时，在实验过程中要重视便利患者研究美满的设施，类似方便门诊，促进在基于医疗规范上，科室通过减少平均住院日、提高工作量这些办法，增加资源利用率和运行效率，减少运行消耗。5.5发展社区卫生医院和民营医院，并补充商业保险5.5.1发展社区卫生医院和民营医院作为一个非营利行的医疗机构，公立医院是医疗保险基金的主要支付对象，也承担者百姓大部分的基本医疗。因为公立医院作为不允许有趋利意愿的公益性医疗机构，其结果使得一些高端人群的医疗需求无法得到满足；同时因为公立医院，医疗保险额支付具有明显偏袒，只有降低公立医院就诊压力，适当扶持部分民营医院和社区卫生医院发展，使私立医院的管理规范化，才能改变这种倾向。设备要求不是特别高的民营医院和社区卫生医院医疗，可以满足部分患者的医疗需求，公立医院的压力在一定程度上可以缓解，而且可以更合理的分配医疗资源，使更好的医疗资源投入到最需要的患者中去，患者的资金压力也在一点程度上缓解了，以最小的开销得到最合理的医疗条件。此外，尤为重要的一点就是，社区医院和民营医院最缺乏的是人才。随着医改的深入，医改是基层医院，保基本、建机制，应该是更多的患者在基层解决，但是现在大量的病人都在大医院。很多病人都选择去大医院去看病，就是认为大医院的医疗条件高，医生技术高，因此，在鼓励发展民营医院和社区医院的过程中，注意医学人才和管理人才的引进。5.5.2补充商业保险商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。商业健康保险也是国家在新医改方案中提出要积极发展的一项。仅依靠政府的力量无论是以国内还是国际的经验来看，注定难以保障人们的多样化需求。所以，无人能撼动商业健康险所处于的位置。商业健康险全民开放，而且以位于社会保障计划中涉及不齐全或尚未包括的地方为侧重点，能和社会保险保障项目形成互补，这样一来就能够达成患者对于医疗保障更高层次的要求。借助对商业健康保险加强和民营医院的发展，有利于促进保险基金的健康发展，并对缓解医疗保险基金的压力十分有利。34 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析第六章结论与展望6.1结论随着石河子大学医学院第一附属医院总额预付制的实施，药占比、平均住院日、医疗费用得到显著地改善。但是，怎样保证在不受影响非医保患者和医保患者服务质量的同时，使医疗服务效率提升目前还处于研究阶段。医疗部门和医保部门等应研究那些因素会影响医疗服务和质量，同时对医院的服务质量与效率进行监督和管控，通过绩效考核等干预措施，对这些情况进行处理。单一的医保支付方式并不能真正实现医院的长久发展和石河子群众的医疗需求，可以考虑在医保总额预付制度大的框架下实施按病种付费、按床日付费等复合支付方式，是解决医药费用过快增长一条切实可行的方式。实行总额预付制需要注重一点，就是必须现行将预付费用发放到医院，让医疗机构深刻认识到这些资金的真实存在，从而更好的管理这些资金，使资金的利用率最大化。否则，医院的积极性就会大大降低，而且会影响到医院的医疗和服务质量，最终受损的还是患者。6.2展望一方面预付制能够对医疗部门起到控制作用，使患者就诊花费降低，然而会使医疗部门因获取不到利润而转将压力释放到患者身上，导致诸多问题加深了医患之间的冲突。总的来说，笔者的研究是相对来说有些欠缺的，预付制在我国刚刚兴起不到几年，很多患者都对预付制一无所知，而且预付制本身就存在很多不稳定的因素。因此笔者未来的研究方向是研究医疗服务利用指标这一块，同时将患者对医疗服务中心的认可、患者对医疗部门的看法和一些主观开放的问题纳入问卷调查中，以更好的反应总额预付制的实施效果。第一，选择性分科室进行总额预付下的科室运营模式影响分析，并与其它地区相似三级医院的相似临床科室进行对比分析。第二，未来的研究可以从医疗主体（医务人员）入手，因为医务人员是总额预付制能否顺利实施的关键一环，深入研究总额预付制下的医务人员的行为和认知，以进一步剖析总额预付制对医务人员的影响，从而针对性的提出相应的策略建议，保证总额预付制顺利实施。35 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析结束语来自国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)的通知中提及，加快推进基本医疗保障制度建设，应排在2009-2011年应着力抓好的5项重点改革中的第一位，通知中明确提及各种医保基金的支付方式的多样化，应在新医改中医保支付方式的改革中起到举足轻重的作用。新一轮的医疗卫生体制改革按照国务院医疗卫生体制改革要求，有组织有计划地在我国全面展开。本研究在这样的背景下，笔者通过文献研究、现场访谈并结合自身七年工作经验，研究总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理的影响，,以医疗保险需求理论和供给理论为基础，立足于“看病难，看病贵”的社会现状，原因是医疗费用的高速增长和医疗服务需求的增加大大超越了社会经济发展的承受能力，导致患者难以负担高额的医疗费用。本论文从总额预付制切入，通过医保预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗模式影响的实证研究，探索深入完善和修正医保预付制的策略，以期为政府的医保决策提供参考。论文的创新点是通过实证研究，结合中国国情和国际视野比较来研究对如何使医保预付制对医疗模式的导向更为合理和科学。对现存问题的归纳需要充足的材料和论据，仅仅从一家医院提供的医保数据不够的，但是由于数据是保密的，因此不可能得到别的单位的数据进行比较；访谈时，各单位出于自身的立场，观点会有倾向性。通过寻找预付制对医院管理改变的导向，从而提出可行性的策略和建议。36 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析参考文献[1]RichardB.Saltman,ReinhardBusse,JosepFigueras.社会医疗保险体制国际比较[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2009.[2]LawsonM,LapinskiBVelascoE.TonsillectomyandadenoidectomyPathwayPlanofcareforthePedia-tricPediatricPatientindaysurgery[J].JPerianesthNurs.,1997,12(6):387.[3].DempseyCL.Nursinghome-acquiredPneumonia:outcomesfromaclinicalProcessimprovementProgram[J].Pharmacotherapy,1995,15(1PtZ):33一385.[4]DamodarNGujarati.Basiceconometrics[M].NewYork:McGraw-Hill,2003.[5]LindaKohn,JanetMCorrigan,Molla5Donaldson.Toerr15human:buildingAsaferhealthsystem[M].WashingtonDC:NationalAcademyPress,2000.[6]Eaton，B.CurtisandDianeEEaton:Microeconomics(Thirdedition)，PrenticeHa111ne.，EnglewoodClifs，NewJersey，1995:[7]LindaTKohn，JanetMCorrigan，MollaSDonaldson.Toerrishuman:buildingasaferhealthsystem[M].WashingtonDC:NationalAcademyPress，2000.[8]高社.医保基金总额预付制的政策性思考[J].解放军医院管理杂志，2013，06:538-540.[9]张秋民.医疗保险总额预付制度与医疗行为博弈相关问题研究[J].现代经济信息,2012.[10]谭启俭，徐瑞.商业健康保险推行社区健康保障服务模式可行性探讨[J].保险研究,2011.[11]官波.美国医保DRG支付方式对我国医保支付方式选择的启示[J].卫生软科学,2004,18(6)：283－286.[12]徐进健，王新刚．加强基本医疗保险总额预付管理［J］．天津社会保险，2012(4)：6-7．[13]张笑天，张亚林，张邹.总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择[J].观察思考，2010(34):24-26.[14]劳动和社会保障部社会保障研究所.《中国医疗保险制度改革——1994-2004》[M].中国劳动社会保障出版社.2004,9.[15]张笑天,王保真.《医疗保险原理与方法》，中国人口出版社，1996.[16]黎宗剑等.《台湾地区全民健康保险制度研究和借鉴》[M].中国金融出版社，2007.[17]姜关亮，柴萍，赵江．医疗保险基金支付方式对医院管理的影响．中国医院管理，2008，15(1):163．[18]陈洁，赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志，2012，11(7)：545-547.[19]张振忠.我国公立医院医疗服务支付制度改革与发展的思考[J].中华医院管理杂志，2010，26(10)：725-727.[20]李军山，江可申，袁杰.逆向选择-医疗费用预付制面临的困境[J].卫生经济研究,2007(3):9-1.37 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医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析致谢自我进入石河子大学医学院第一附属医院工作开始，一直都想写一篇关于医院管理方面的文章，今天借助研究生毕业论文的契机和我院开展总额预付制终于把自己的想法付诸行动了。确定《医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析》为毕业论文题目，真正开始写作才发现总额预付制的开展利弊皆有，历经一年多终于理清思路，完成了论文的写作。该论文的完成也意味着研究生生活即将结束。在石河子大学经济与管理学院学习的三年时间，是我人生难以忘却的美好时光。汤老师三年来对我进行了无微不至的关怀和帮助，在论文的写作中更是给与了我很多宝贵的建议和帮助，让我对学习有了新的认识，将实践与理论结合，对工作效益的提升起到巨大的作用。在论文的写作过程中，我得到了很多老师、朋友、同学的帮助，在此，我要特别感谢汤莉教授，她以渊博的知识、严谨的治学态度、勤奋的工作作风、平易近人的待人态度影响着我，使我终生受益。特此，向汤莉老师表达我深深地敬意和衷心的感谢！我很荣幸得到了石河子大学医学院第一附属医院院长、医保办主任的热心帮助，通过和他们的交流，使得我对医保改革实践有了更深刻的认识。在此表示诚挚的谢意。最后还要感谢所有教过我和帮助过我的老师和帮助过我的同学和朋友，是他们一路伴我成长。最后，感谢我的父母和家人对我的养育之恩和无微不至的关怀，尤其是我的老婆，能够在工作的时候照顾家庭，对我学业上的大力支持，是我安心学习，没有后顾之忧，使我这篇论文得以顺利完成。研究生求学的三年让我终生受益！我将永远铭记于心，并将所学知识应用于实际工作当中。由于本人掌握的知识不够全面系统，文中有阐述不到位的地方恳请专家们批评指正。杨帆二零一五年十一月十日40 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析作者简介杨帆，男，生于1984年12月，籍贯陕西。2008年毕业于是石河子大学经贸学院。2008年参加工作，现与新疆石河子大学医学院第一附属医院医保办公室工作，主要从事医疗保险报销、核算、医保数据处理级分析等管理工作。2013年3月起在石河子大学工商管理硕士专业学习。在学期间发表的文章[1]杨帆.医保总额预付制对医院管理的影响分析[J].《商》,2015,09:28-32.41 医保总额预付制对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理影响分析石河子大学硕士研究生学位论文导师评阅表研究生姓名杨帆学制3年专业工商管理研究方向组织与战略管理论文评语:论文选题较好，有很强的现实意义。总额预付制尽管实施时间不长，但影响已逐渐显现，对其研究有助于完善石河子大学医学院第一附属医院医疗管理，推进医院健康发展。论文写作中整理了总额预付制的相关政策和近几年来石河子社保基金管理情况、各家医院基本医疗保险数据以及石河子大学医学院第一附属医院各科室任务完成情况。作者做了大量的基础工作，资料比较详实，具有较强的说服力。论文具有一定的创新性，一是系统地阐述了医保总额预付制理论和其对石河子大学医学院第一附属医院医疗管理的影响；二是针对石河子大学医学院第一附属医院为例进行研究，为新疆三级医院积极开展医保总额预付制提供了有价值的政策建议。论文写作中能运用专业基础理论与方法分析石河子大学医学院第一附属医院存在的实际问题，具备较强的分析和解决问题能力。论文达到了硕士学位论文水平，同意授予硕士学位。指导教师签字:年月日
