安庆基本医疗保险特殊药品使用申请表

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1、安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表编号：参保人信息姓　名性　别联系电话身份证号码人员类别□职工□居民医疗专家意　见疾病诊断：申请药品名称：申请理由：医疗专家签名：年月日医保中心意　见　　　　年月日特别提醒：1.填表前请认真阅读本表反面的《特殊药品使用须知》；2.递交申请时请携带符合所申请药品限定支付范围的相关证明材料。安庆市基本医疗保险特殊药品使用须知一、特殊药品使用前，须按规定填写《安庆市基本医疗保险特殊药品使用申请表》，并由指定的医疗专家确认是否符合国家《药品目录》规定的医保报销范围。二、参保人员在一个自然年度内可以任选一家本市二甲（含）以上医院和华氏

2、大药房宜城路店为即时结算定点机构，不在定点机构发生的特殊药品费用，医保基金不予支付。三、患者每次购药时需要出示本人的社会保障卡、专用病历及处方（由指定的专家书写并开方）。患者第二次购买相同药品时，必须交还前次所购药品的包装盒。四、专用病历由经治医院提供，并加盖市医保中心医保审理科章。五、指定的医疗专家名单如下：市立医院神经内科主任医师袁良津，血液内科主任医师姚福生、梁虹，肿瘤内科主任医师段爱雄、江启安、汪志求，肿瘤外科主任医师张亚铭，呼吸内科主任医师施炜，甲乳外科主任医师马立；市一院血肿科主任医师朱爱萍，呼吸内科主任医师童亚玲；市二院神经内科主任医师杨吉昌，

3、肿瘤内科主任医师方嘉华；海军安庆医院血液内科主任医师庞东生，肿瘤内科主任医师钱洪；石化医院肿瘤内科主任操礼群。为了您的医疗保障，请您关注我们！窗口地址：人力资源和社会保障局一楼（棋盘山路348号）服务电话：0556-5897115，5897116安庆市医疗保险基金管理中心