特殊药品进口申请表.docx

特殊药品进口申请表.docx

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1、特殊药品进口申请表进口单位名称中文*英文*进口单位地址中文*邮编*英文*联系人电话*电话*手机*出口单位名称英文*出口单位地址英文*生产企业名称英文*生产企业地址英文*出口国(地区)中文*英文*内销合同号外销合同号药品进口方式*○海运○空运○邮寄○其它进口口岸中文*出口口岸中文*英文*英文*预计发货日期预计到达目的口岸日期详细说明进口药物目的*进口药品名称中文*剂型中文*英文*英文*包装与规格中文数量(单位)中文英文英文进口准许证号及有效期进口药物管制类别*管制药物含量*商品编码*是否为出口药物退货*○是○否备注申请日期:年月日申请单位(盖章)

2、:

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