进口药品报价申请表

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1、国产药品价格申报表金额单位：元品名（商品名）剂型规格零售单位主要适应症：　　　　　年生产能力本年预计销量是否专利药专利起止日期几类新药新药保护起止日期是否达到GMP标准企业全部药品年销售额企业在职职工人数　　　　　　　　　项目上年实际本年预计本年比上年单位金额上升%一、主要原料及材料单位金额占无税厂价的比重%单位金额占无税厂价的比重%一、制造成本　　　　　名称计量单位单耗上年实际本年预计其中　　　　　单价金额单价金额1、原料及主要材料　　　　　　　　　　　　2、包装材料　　　　　　　　　　　　3、燃料动力　　　　　　　　　　　　4、直接工资　　　　　　　　　　　

2、　5、制造费用　　　　　　　　　　　　6、其他直接支出　　　　　　　　　　　　二、期间费用　　　　　　　　　　　　1、销售费用　　　　　　　　　　　　2、财务费用　　　　　二、主要包装材料3、管理费用　　　　　名称计量单位单耗上年实际本年预计三、完全成本　　　　　单价金额单价金额四、销售利润　　　　　　　　　　　　五、无税出厂价　　　　　　　　　　　　含税出厂价　　　　　　　　　　　　六、零售价格　　　　　　　　　　　　填表人：负责人：联系电话：传真电话：E_mail:邮政编码：地址：生产企业：进口药品价格申报表金额单位：元品名（商品名）剂型规格计量单位主要适应

3、症：　　　　　本年预计销量是否专利专利起止日期注册证号原产地进货量企业全部药品年销售额企业在职职工人数　　　　　　　　项目上年(单位金额)本年情况（单位金额）说明一、该产品在产地及周边国家零售价格情况一、到岸价　　　　　国别（地区）品名剂型规格零售价格备注二、汇率　　　　　　　　　三、关税率　　　　　　　　　　　　四、增值税率　　　　　　　　　　　　五、口岸地费用　　　　　　　　　　　　1、药检费　　　　　　　　　　　　2、检疫费　　　　　　　　　　　　3、运杂费　　　　　　　　　　　　4、报关费　　　　　二、国内同类产品价格情况六、口岸价格　　　　　品名剂型规

4、格零售价格产地说明七、零售价格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表人：负责人：联系电话：传真电话：E_mail:邮政编码：地址：生产企业：