特殊药品出口申请表

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1、特殊药品出口申请表1．出口单位名称、地址、电话及邮政编码：2．生产企业名称及地址：3．进口国家或地区：4．进口准许证号：5．外销合同或订单号6．购货合同或订单号：7．进口单位名称及地址：8．药品出口方式：□海运□空运□其他方式（请注明）9．出口口岸：10．进口口岸：11．预计发货日期：12．预计到达目的口岸日期：13．详细说明出口药品目的：14．药品说明：药品名称海关编码规　格单　位数　量15．备注：申请日期：　　　　　　　　　　申请单位（盖章）：注：本表除第7项用英文，第2项、第13项用中文外，其他各项请用中、英文填写清楚。字迹不清，填写项目不全者恕不受理。法定代表人授权委托书(

2、行政许可事项)委托人姓名职务工作单位联系电话被委托人姓名职务工作单位联系电话传真手机兹委托在湖北省食品药品监督管理局办理事宜。授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□4、签收批件的权利。□5、其他权利。委托期限自年月日至年月日。(委托人单位公章)被委托人：年月日年月日注：委托人应为企业法定代表人。已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。