攀枝花市工伤职工特殊诊疗项目（药品）申请表

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1、攀枝花市工伤职工特殊诊疗项目（药品）申请表单位名称：姓名　身份证号码　性别　年龄　工伤时间　伤残部位伤残等级工伤认定编号联系电话　联系地址　拟申请特殊诊疗项目（药品）协议医疗机构相关诊断及意见医疗机构科室（章）主治医师：科主任：年月日协议医疗机构医保管理部门复核意见医疗机构医保科（章）经办人：年月日经办机构意见经办机构（章）经办人：年月日备注1.本表一式三份，医保经办机构、协议医疗机构、用人单位各一份；2.本表为支付工伤特殊诊疗项目（药品）费用的必备要件，一般情况下事前报批，紧急情况下应在事后补办手续并且附原因说明；3.申请使用特殊诊疗项目（药品）应以国产普及型为优先选

2、择，且需提供手术材料清单以及拟用材料发票复印件、出货单复印件和产品说明书；4.每次申请使用特殊诊疗项目（药品）均应单独报批。