庆阳职工工伤认定申请表

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1、庆阳市职工工伤认定申请表申请人：受伤害职工姓名：受伤害职工单位名称：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：庆阳市人力资源和社会保障局监制申请表填报说明1.诊断时间栏，职业病者按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的按初诊时间填写。2.职业病名称栏，按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。3.受伤害经过简述栏，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结论。

2、4.申请人为用人单位或工会组织的，在用人单位意见栏内加注意见并加盖公章；申请人为职工个人或其亲属的，在受伤害职工或亲属栏内加注意见并签字加盖指印。申报工伤按情形需附相关材料说明1.庆阳市职工工伤认定申请表（市直参保单位一式一份，县区参保单位一式二份）。2.受伤害职工本人身份证复印件。3.伤亡职工近亲属申请的，除申请人身份证复印件外还需提供职工与近亲属关系的有效证明。4.签订的正式劳动合同复印件或其他建立劳动关系的有效证明材料。申请工伤认定的职工与用人单位对劳动关系有争议的，职工应当提交生效的劳动关系争议仲裁裁决书或法院裁定

3、书、判决书。5.医疗机构出具的首诊医疗诊断证明（包括首诊住院病历复印件、出入院证、医学诊断证明等）或者职业病诊断鉴定书。6.两人以上现场目击证人的证言(须手写并加盖指印)并附身份证复印件和联系方式。7.事业单位提供法人证书或机构编制批文，企业法人营业执照，个体工商户营业执照，组织机构代码证复印件。8.受伤害事故的情况说明报告，包括：时间、地点、详细的事故经过等（须加盖单位公章）。9.反映职工工作情况的工资表、考勤表、交接班记录、排班表等复印件。10.职工死亡的，需提供医院出具的死亡医学证明书复印件。11.参加工伤保险核定表

4、及缴款书复印件。12.在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，需提供公安机关的处理证明或者人民法院判决书等其他相关证明。13.因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提供公安机关或者其他相关部门的证明。14.上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提供公安交通管理机关或者其他相关部门的处理结论。15.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提供当时的基本情况证明（包括证人证言等）和医疗机构的抢救证明相关资料等。16.在

5、抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提供民政部门、公安部门或者其他相关部门的证明。17.因战、因公负伤致残的转业、复员军人旧伤复发的，提供《革命军人伤残证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认材料。受伤害职工性别出生年月身份证号码家庭住址电话所在县（区）乡镇（街道）邮编工作单位电话单位地址邮编法人代码所在县（区）、乡镇（街道）参加工作时间用工形式职业、工种或工作岗位事故时间诊断时间伤害部位或疾病名称职业病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位申请事项□工伤□视同工伤工伤医疗机构1.2.受伤害经过简述（可附页）

6、：受伤害职工或亲属意见：签字：年月日用人单位意见：法人代表签字：（单位印章）年月日人力资源和社会保障部门审查资料情况和受理意见：（单位印章）年月日备注：